مطالعه‌ای کیفی بر موضوع «عدالت» در آموزش پزشکی در ایران

مقدمه و بیان مسئله

عدالت از کلیدی‌ترین واژگانی است که در قاموس تمدن بشری از آن بهره گرفته‌ می‌شود و رعایت آن از دیـدگاه هـر انسـان سلیم‌الفطره‌ای، از امورات ضروری به شمار می‌آید (هزارجریبی، 1390). عدالت اولین فضیلت نهادهای اجتماعی است (Rawls, 1971:3). در یک مفهوم رسمی، عدالت مربوط به تضمین این است که هر فرد نسبت‌به کاری که انجام داده است، آنچه را‌ باید، دریافت کند (Cohen, 1986:7)؛ بنابراین در طول تاریخ، جوامع بشری در تلاش بوده‌اند تا به اجرای عدالت جامۀ عمل بپوشانند. همواره بی‌عدالتی در زمینه‌های گوناگون، جوامع را دچار بحران و چالش کرده است. موضوع عدالت در جامعۀ ایران و به‌علت بستر دینی، اجتماعی و فرهنگی، جایگاه خاص و ویژه‌ای دارد که ضرورت نظریه‌پردازی و شفافیت مفهومی، از نیازهای ضروری در وضعیت حاضر است. این امر به‌خصوص در امر آموزش اهمیت مضاعفی دارد که در اسلام به‌صورت ویژه به آن نگاه می‌شود‌.

یکی از کلان‌ترین سازمان‌های مستقر در هر جامعه‌ای، آموزش عالی است که به‌دلیل محوریت آموزشی و پرورش نیروهای متخصص برای هر جامعه‌ای، بسیار حائز اهمیت است. اصل مهمی که رعایت عدالت را به تصویر می‌کشد، شامل‌ دستاوردهای متناسب با تلاش‌ها و سهم فرد در کار‌ و میزان سهم و مشارکت او در تصمیم‌گیری‌های مربوط به خویشتن و دیگران‌ است. برخورداری از حق رفتارهای محترمانه، رعایت ثبات و‌ تبعیض‌نکردن در تصادم، تصمیمات برابر و فاقد جانب‌داری و همچنین امکان و حق اعتراض داشتن نسبت‌به شرایط نابرابر و غیرعادلانه، یا تصمیمات غلط و در‌نهایت مسلط‌بودن معیارها و ارزش‌های اخلاقی در تصمیمات و رفتارهای طرف‌های تعامل است (Hoy & Tarter, 2004).

در نهادهای آموزشی هنگامی می‌توان ادعا کرد عدالت حاکم است که یادگیرندگان از‌طریق دروندادها و فرآیندها، قادر باشند به اهداف علمی، اعتقادی، اجتماعی و آموزشی دست یابند (Yamani et al., 2017). آموزش عالی با هدف تربیت نیروی متخصص و متعهد مورد نیاز جامعه از‌طریق کسب توانمندی‌های مورد نیاز برای انجام وظایف مربوط دایر شده است. بنابراین عدالت‌محوری در ساختار و فرآیند آموزشی، از ضروریات این نهاد است. چنانچه در محیط‌های آموزشی، به‌خصوص در دانشگاه‌ها، ادراک حضور عدالت و‌ وجود شرایط عادلانه و رؤیت اصول و قواعدی بر پایۀ عدالت از‌طریق انتقال حس ارزشمندی به دانشجویان، تردیدها و نگرانی‌های ناشی از احساس تضییع حقوق در فضای آموزشی را برطرف می‌کند (‌فاطمی و همکاران، 1395). حاکمیت عدالت آموزشی در نظام آموزش عالی، موجب بالندگی و شکوفایی اندیشه‌های خلق‌شده می‌شود و شرایط پرورش قابلیت را برای همۀ افراد به‌طور یکسان ممکن می‌‌کند (‌محمدی و همکاران، 1401).

عدالت آموزشی همواره کانون توجه متخصصان تعلیم و تربیت بوده است (سرمدی و معصومی‌فرد، 1394). اگرچه چالش‌های نظری بین موضوع استعداد و عدالت در امکانات و فرصت‌های اجتماعی به قوت خود باقی است (Merry, 2020)، عدالت آموزشی، یکی از مؤلفه‌های مهم است که به توزیع برابر فرصت‌های تحصیلی برای افراد می‌انجامد و این امر، باعث ارتقای بهره‌وری در نظام آموزشی می‌شود. بنابراین ما ناگزیریم عدالت آموزشی را محقق کنیم، هرچند سهم ما در این تحقق «اندک» باشد و نیز ما موظف به ایجاد وضعیت عادلانه‌تر در آموزشیم (Merry, 2020). عدالت آموزشی همچنین تأثیر بسزایی بر انگیزۀ تحصیل، نشاط تحصیل و در سطحی بالاتر، نشاط آموزشی نهادهای آموزشی دارد. به‌طور کلی، عدالت آموزشی به معنای فراهم‌آوردن فرصت‌های آموزشی برابر برای دانشجویان است که بیشتر به برابری در برخوردهای استاد با دانشجویان، به‌ویژه در کلاس‌هایی مربوط می‌شود که تنوع و تفاوت زیادی بین دانشجویان وجود دارد‌ (نصیری و همکاران، 1395).

عدالت آموزشی، فرصت‌های برابر را برای دسترسی به نتایج آموزشی فراهم می‌کند (Waltenberg, 2006). همچنین عدالت آموزشی، یک موضوع مهم در در آموزش پزشکی جهان امروز است. این موضوع از چالشی‌ترین مسائل در آموزش است‌ و مواردی از آن عبارت‌اند از ایجاد یک محیط یادگیری بدون استرس، ارتقای دانشجو، عدالت در آیین‌نامه‌های آموزشی، فراهم‌آوردن زمینه‌ای برای مهارت و آمادگی برای شغل آینده (ثناگو و همکاران، 1390). عدالت آموزشی در علوم پزشکی، فرصت‌های لازم را برای بارور‌شدن‌‌ استعدادهایی فراهم می‌کند که در خدمت سلامت و شکوفایی جامعه قرار می‌گیرند.

دانشگاه‌های علوم پزشکی به‌دلیل موقعیت راهبردی که دارند، در میان تعدد دانشگاه‌ها و رشته‌های مختلفی که در جهان دایر است، بیشتر محل منازعه بر سر مفاهیم اولیۀ سیاسی، اقتصادی، اجتماعی، فرهنگی و... بوده‌اند (Bickel, 2001). تحصیل در پزشکی در ایران، یک رقابت عظیم بین گروه‌های مختلف اجتماعی و طبقاتی است. با وجود آنکه در شرایط فعلی، آیندۀ شغلی این رشته چندان روشن نیست،‌ به علل دیگر‌ اجتماعی و فرهنگی، همچنان خانواده‌ها از هیچ تلاشی برای پذیرفته‌شدن فرزندانشان در این رشته دریغ نمی‌کنند. موضوع عدالت آموزشی در آموزش پزشکی، یک امر بعد از ورود به دانشگاه است، هر‌چند ورود به دانشگاه نیز در بر گیرندۀ موضوع عدالت یا نابرابری است. بنا به اهمیت مسئله، در شورای عالی برنامه‌ریزی علوم پزشکی، برنامۀ جامع عدالت، تعالی و بهره‌وری در آموزش پزشکی در سال 1400 به تصویب رسید. به‌طور کلی، تحصیل در رشتۀ پزشکی در ایران، یکی از مهم‌ترین رقابت‌ها و فعال‌ترین شکل کنشگری در دوران دانش‌آموزی است که حجم عظیمی از استعدادها را به‌سوی خود جذب می‌کند. از جوانب مختلفی می‌توان به این موضوع توجه و آن را ازلحاظ نظری و تحقیقاتی بررسی کرد که یکی از آنها عدالت آموزشی[1] است.

نظام سلامت در ایران که به آموزش پزشکی به‌روز و توانمند متکی است، به‌ عدالت آموزشی نیاز دارد. این موضوع از جهت شناسایی مفهوم، شاخص‌ها و سنجش عدالت، آموزشی مهم است که تأثیر بسزایی بر رشد و شکوفایی بستر آموزش می‌گذارد. روشن است که دسترسی به عدالت در سلامت، نیازمند مقوله‌های مختلفی از‌جمله عدالت در آموزش پزشکی است. مهم‌تر اینکه جامعۀ ما بستری مبتنی یا داعیه‌دار مبتنی بر ارزش‌های اسلامی و به‌طور خاص مفهوم عدالت است. بنابراین‌ ورود به موضوع از سطح سیاست اجتماعی، تا سطح کنشگری و ادراک ذی‌نفعان ضرورت دارد. پژوهش‌ها در موضوع عدالت آموزشی در آموزش پزشکی در ایران، محدود‌ و آن هم بر عدالت در دوران آموزش پزشکی متمرکز است. این در حالی است که عدالت در آموزش پزشکی، یک تعیین‌کنندۀ مهم ماقبل از ورود به دانشگاه دارد. به عبارت دیگر‌ عدالت در آموزش پزشکی، یک صورت پیشین و یک برساخت پسینی دارد. صورت پیشین آن به تعیین‌کننده‌های سیاست‌گذارانه، اجتماعی و فرهنگی قبل از ورود به دانشگاه و برساخت پسینی آن‌ به دوران تحصیل در آموزش پزشکی مربوط است‌. هدف تحقیق حاضر، واکاوی مفهوم عدالت در آموزش پزشکی در ایران، ناظر به زمینه‌های ماقبل ورود به دانشگاه و میدان آموزش پزشکی، بعد از ورود به دانشگاه است.

چارچوب مفهومی

بریگهاوس[2] (2003) معتقد است عدالت آموزشی مبتنی بر مساوات نیست، عدالت مستلزم آن است که همۀ کودکان فرصت واقعی برای تبدیل‌شدن به افراد مستقل را داشته باشند و با توزیع منابع و فرصت‌های آموزشی متناسب با نیاز هر فرد، فرصت‌های برابر متناسب با نیازهای او را ایجاد ‌کنند؛ زیرا نیازهای آموزشی افراد در دانش، توانایی، مهارت، انواع یادگیری و پیشینۀ فرهنگی با یکدیگر متفاوت است. مقصود از فرصت برابر، حذف یا کاهش تبعیض بین افراد از‌نظر جنسیت، نژاد و وضعیت اقتصادی متفاوت است. تئوری دیگر به برابری فرصت منصفانۀ رالز[3] (1958) مربوط است که بر‌اساس آن، افراد با استعدادها و ارادۀ برابر برای استفاده از امکانات، باید شانس مساوی داشته باشند. مقصود رالز (1958) از عدالت، برابری دقیق فرصت‌ها نیست و به آن دسته از نابرابری‌هایی مشروعیت می‌بخشد که مثلاً در استعدادها وجود دارد و به‌طور طبیعی اتفاق می‌افتد؛ بنابراین معتقد است‌ فرآیندهای اجتماعی و آموزشی یک موقعیت است تا استعدادهای افراد تکامل یابد و عدالت در اینجا معنا می‌یابد.

ارتباط جامعه‌شناسی و عدالت بر‌اساس چهار موضوع شرایط اجتماعی، صورت‌بندی کلی نهادی یک جامعه، شرطی‌بودن جامعه به مفهوم عدالت‌ و پیامدهای غیرعادلانه‌بودن اجتماع است (Liebig & Sauer, 2016:38). آنها بر این نظرند که مفهوم عدالت را شرایط و عوامل اجتماعی تعیین می‌کند، یا خود مفهوم بر شرایط اجتماعی تأثیر می‌گذارد. بر این اساس دو مدل ارائه کرده‌اند که در شکل‌های 1 و 2 نشان داده ‌شده است.

شکل 1- عدالت،‌ پدیده‌ جمعی تعیین‌شدۀ اجتماعی (فرض1و2) (Liebig & Sauer, 2016: 40)

Fig 1- Justice as a socially determined collective phenomenon (Assumptions 1 and 2) (Liebig & Sauer, 2016: 41)

همان‌طور که شکل‌ 1 نشان می‌دهد، شرایط ساختاری‌ شامل توزیع ثروت، نظم نهادی و اقتصادی تعیین‌کننده است که نگرش به عدالت را از یک‌سو و مفاهیم عدالت را از سوی دیگر نشان می‌دهد. نگرش به عدالت خود بر رفتار افراد تأثیرگذار است‌ و شرایط‌ ساختاری نیز مفاهیم عدالت را به‌صورت مستقیم بازتولید می‌کند.

شکل 2- عدالت به‌عنوان نیروی اجتماعی مؤثر بر دیگر پدیده‌های جمعی (Liebig & Sauer, 2016: 41)

Fig 2- Justice as a social force affecting other collective phenomena (Assumption 3) (Liebig & Sauer, 2016: 39)

‌ شکل‌ 2 نشان می‌دهد‌ مفهوم عدالت،‌ نیروی الزام‌آور و تأثیرگذار بر ادراک عدالت و حتی پیامدهای اجتماعی ناشی از آن است. بر این اساس، مفاهیم عدالت بر نگرش نسبت‌‌به عدالت تأثیرگذار است که آن نیز بر رفتار افراد، تأثیر می‌گذارد. از سوی دیگر مفاهیم عدالت‌ با پیامدهای اجتماعی این مفهوم ارتباط دارد و بر آن تأثیر می‌گذارد. در شکل‌ دوم، این مفهوم اجتماعی عدالت است که بر دیگر ابعاد عدالت‌ تأثیرگذار است. بنابراین عدالت بیش از آنکه تعیین‌شدۀ اجتماعی باشد، خود بر دیگر ابعاد و مؤلفه‌های اجتماعی تأثیرگذار است.

در پارادایم کارکردگرایی، آموزش، کالایی عمومی است؛ بنابراین آنان مخالف آموزش خصوصی و خواهان آموزش دولتی‌اند. از دیدگاه آنان، گسترش آموزش خصوصی موجب جذب امکانات آموزشی بهتر در مراکز خصوصی و اختلاف کیفیت خدمات آموزشی مراکز آموزشی خصوصی و دولتی و ایجاد تبعیض می‌شود (آریان‌راد و حاضری، 1396: 148-147). در مقابل پارادایم انتقادی، تفسیر متفاوتی از آموزش‌وپرورش و رابطۀ آن با جامعه عرضه می‌شود. ‌این پارادایم بر بسترهای مولد نابرابری در نظام‌های آموزشی تمرکز دارد که ایلیچ[4]، یکی از مهم‌ترین رویکردها را در این زمینه‌ ‌مطرح کرده است (Terzi and Gunes, 2021). همچنین‌ بوردیو [5] معتقد است منبع نابرابری در جامعه، بیشتر ماهیت فرهنگی دارد تا اقتصادی و فاصلۀ بین فرهنگ مدرسه و خاستگاه اجتماعی-اقتصادی کودک، عامل مهمی در تعیین موفقیت کودک در نظام آموزشی محسوب می‌شود‌. به باور او، بازتولید فرهنگی ناشی از آموزش‌وپرورش، یکی از مهم‌ترین راه‌هایی است که از آن طریق، ساختار طبقاتی بازتولید می‌شود و به ‌بیان‌ دیگر، بازتولید اجتماعی از‌طریق نهادهای آموزشی انجام می‌شود، به همین جهت او معتقد است‌ نظام آموزش،‌ بهترین راه‌حلی است که تاریخ برای انتقال قدرت پیدا کرده است (آریان‌راد و حاضری، 1396: 148-147). به‌صورت مشابه، اقتصاددانان نئومارکسیست ازجمله باولز و جنیتس[6] انتقاد می‌کنند که نظام آموزشی در جامعۀ سرمایه‌داری، نابرابری‌های اقتصادی را مشروع می‌‌کند. آنـان نتیجه‌‌ می‌‌گیرند که مدارس در جوامع مـدرن، ‌به‌جای از بین بردن نابرابری، آن را بازتولید می‌کنند (سامری، 1393: 108).

پیشینه

در این باره مطالعات محدودی در ایران و جهان انجام شده است که سهم مطالعات در ایران، گسترده‌تر از پژوهش‌های خارجی است. پژوهشی که بصیری‌مقدم و همکاران (1402) با عنوان «بررسی وضعیت فرصت‌ها‌ی عادلانه در آموزش بالینی از دیدگاه دانشجویان اتاق عمل دانشگاه علوم پزشکی گناباد در دوران شیوع کووید - 19» انجام دادند، نشان داد بیشتر دانشجویان وضعیت عدالت آموزشی را متوسط و اقلیت مطلوب گزارش کرده‌اند. محمدی و همکاران (1401) در مطالعه‌ای، عدالت آموزشی را در بین استادان دانشگاه‌های علوم پزشکی ایران بررسی کردند. با توجه به یافته‌های تحقیق، به 3 طبقۀ اصلی فرصت‌های برابر آموزشی، تبعیض و پیامدهای عدالت آموزشی در بین استادان در دانشگاه‌های علوم پزشکی رسیدند. در‌نهایت فرصت‌های برابر آموزشی، به‌عنوان مفهوم هستۀ پژوهش کشف شد. فاطمی و همکاران (1395) عوامل مؤثر بر عدالت آموزشی را در محیط‌های بالینی از دیدگاه دانشجویان و متولیان آموزش دانشگاه علوم پزشکی گیلان بررسی کردند. بر طبق یافته‌ها، تعریفی از عدالت آموزشی مطرح شد که معتقد بود‌ باید برای کلیۀ دانشجویان، اقدامات یکسانی در جهـت ایجـاد شـرایط و امکانـات مناسب، استادان بالینی توانمند، کاهش فاصله‌های موجود بین دروس عملی و آنچه در بالین است، انجام گیرد.

افرازنده و همکاران (1395)، مطالعه‌ای را بر نمونۀ 290 نفری از دانشجویان پرستاری دانشگاه کرمانشاه انجام دادند و در آن‌ ارتباط بین عدالت آموزشی و رفتار مدنی را در بین دانشجویان بررسی کردند. نتیجۀ تحقیق نشان داده است که بین این دو مؤلفه، رابطۀ معنادار آماری وجود دارد و محققان پیشنهاد دادند که ایجاد رفتار مدنی در دانشجویان، توسعه یابد. نتیجۀ تحقیق جلالوندی و همکاران (1395) بر دانشجویان دانشکدۀ پیراپزشکی کرمانشاه نشان داد ‌بین رشته و جنسیت با عدالت آموزشی در میان این دانشجویان، رابطه وجود دارد. یوسفی مقصود‌بیگی و کریمیار‌جهرمی (1393)، پژوهشی را با عنوان «عدالت آموزشی در دانشگاه‌های علوم پزشکی: چالش‌ها و راهبردها» انجام دادند که نشان داد برای ایجاد عدالت آموزشی در دانشگاه‌های علوم پزشکی، لازم است ابتدا شاخصه‌های عدالت آموزشی تدوین و سپس ارزیابی لازم انجام شود.

در پیشینۀ خارجی و در ایالات‌متحده، مطالعه‌ای برای ارزیابی وضعیت فعلی آموزش دربارۀ ضد نژادپرستی، از‌جمله موانع اجرا و توانمندی‌های برنامه‌های درسی موجود، در برنامه‌های آموزش پزشکی و تحصیلات تکمیلی پزشکی انجام شد که نتایج حاصل از پژوهش نشان داد گنجاندن مفاهیم ضد نژادپرستی در آموزش پزشکی، مستلزم آموزش نیتمند، سیاست‌های سازمانی متمرکز، افزایش آگاهی بنیادی از تأثیر نژادپرستی بر بیماران و تغییرات در سطح مؤسسات و نهادهای اعتباربخشی است (Fatahi et al., 2023). مطالعه‌ای دیگر با هدف درک فهم دانشجویان و استادان از آموزشِ عدالت اجتماعی در میان دانشجویان دندانپزشکی انجام گرفته است. نتایج نشان داد کاربرد عدالت اجتماعی در دندانپزشکی، شامل مراقبتی است که باید در دسترس‌ و با نیازهای فردی بیمار، سازگار باشد (Kontaxis & Esfandiari, 2023). صفیری جعفرلو و افروزه[7] (2021) مطالعه‌ای را دربارۀ عدالت آموزشی در علوم ورزشی، با نتایج در دو بعد کلی بسترهای بی‌عدالتی آموزشی و راهبردهای عدالت آموزشی‌ انجام دادند. شوتن[8] (2012) یک اصل اولویت‌دار عدالت را برای توزیع منابع آموزشی تدوین و از آن دفاع می‌کند. همچنین مطالعات خارجی‌، بیشتر بر شیوه و کیفیت آموزش عدالت اجتماعی به دانشجویان پزشکی انجام ‌شده است. با وجود این، ویلیامز و آرمسترانگ[9] (2019) در یک نامه، دیدگاه‌های خود را راجع به شکل‌گیری عدالت در سلامت به سردبیر[10] ‌ارائه کردند. ازنظر آنها عدالت در سلامت، به زمینۀ عدالت آموزشی برمی‌گردد. دانشگاه نیازمند توجه به تنوع قومی و فرهنگی در میان دانشجویان و توزیع نهادی برابری و عدالت در میان دانشجویان پزشکی است. از این‌ جهت باید موارد ذیل در دانشگاه‌ها و برای توسعۀ عدالت آموزشی انجام گیرد: تعیین اهداف، شناسایی ذی‌نفعان کلیدی، توسعۀ یک راهبرد و استراتژی، رساندن راهبرد به‌عنوان اولویت در سیاست‌گذاران دانشگاه‌ و درنهایت پیگیری بقا‌ی راهبرد و استراتژی (Ambrose et al., 2014‌). آمبروز و همکاران[11] (2014)، ‌چگونگی آموزش عدالت اجتماعی به دانشجویان پزشکی را بررسی کردند. آنان در دانشگاه هاوایی، اقدامی مداخله‌ای انجام دادند که نتیجۀ آن رضایت‌بخش بوده است. در این زمینه، توجه به سه مؤلفۀ یادگیری فعال در زمینۀ عدالت، اجرای آن و ارزیابی و بازخورد، مهم‌ترین راهبردها برای توسعۀ مفهوم عدالت در آموزش پزشکی مطرح ‌شده است.

مرور منابع نشان می‌دهد‌ مطالعه‌ای بر درک و تجربۀ عدالت‌ دانشجویان پزشکی انجام نشده است. این موضوع در رابطه با ورود به رشتۀ پزشکی در ایران‌ اهمیت مضاعفی پیدا می‌کند که همچنان پراهمیت است و به یک چالش سیاست‌گذاری در آزمون‌های سراسری تبدیل شده است. با توجه به خلأ مطالعاتی در این زمینه و اهمیت موضوع، ورود به آن ضرورت مطالعاتی بود.

روش تحقیق

تحقیق حاضر یک مطالعۀ کیفی است که در سال 1400 و در دانشگاه‌های علوم پزشکی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در شهرهای مختلف ایران انجام شد. همچنین از نمونه‎‍گیری هدفمند[12] استفاده ‎‍شد و بر‌اساس معیارهای ورود به مطالعه و به‌صورت تدریجی تا رسیدن داده‌ها به اشباع ادامه یافت. معیارهای ورود مشارکت‌کنندگان به تحقیق عبارت‌اند از: تحصیل در یکی از مقاطع تحصیلی در دوران پزشکی عمومی و یا دوره‌های تخصصی (علوم پایه، فیزیوپات، استاجری، اکسترنی و اینترنی، رزیدنتی و دستیاری)، داشتن مسئولیت در معاونت آموزشی یا مرکز توسعۀ آموزش پزشکی‌ و نیز استادان فعال در دانشگاه علوم پزشکی (جدول 1).

جدول 1- ویژگی‌های مشارکت‌کنندگان (اسامی مستعار است)

Table 1- Participants characteristics

با توجه به شرایط همه‌گیری کرونا، شیوه‌ی جمع‌آوری داده‌ها در این مطالعه، مصاحبه‌ی نیمه‌ساختاریافته و تلفنی است. مصاحبۀ تلفنی یکی از روش‌های جمع‌آوری داده‌هاست که در یک دهۀ اخیر به آن توجه شده است. با توجه به شرایط، مصاحبه به‌صورت تلفنی با بیماران انجام خواهد شد. بلر و همکاران[14] (2017) در تحقیق خود دربارۀ این روش جمع‌آوری داده‌های کیفی، نشان دادند که با وجود تردید نسبت‌به این روش، چنین روشی کارآمد و در جمع‌آوری داده‌های کیفی سهل‌الوصول است. به نظر آنها، با توجه به اینکه محدودیت مصاحبۀ حضوری وجود دارد، مصاحبۀ تلفنی انجام می‌شود. این روش پیش ‌از این در بسیاری از مطالعات استفاده شده است و با وجود اینکه محدودیت‌هایی دارد، اما ازنظر جمع‌آوری داده‌ها، تفاوت چندانی با مصاحبۀ حضوری ندارد، به‌جز اینکه تفاوت‌هایی در مصاحبه‌ با زنان دارای مشکلات زناشویی‌،‌ دیده‌ شده است (Blair et al., 2017). محقق در این تحقیق، مشارکت‌کنندگان را با این سؤال اصلی وارد گفت‌وگو می‌کرد که به نظر شما مهم‌ترین چالش‌های عدالت آموزشی در آموزش پزشکی ایران چیست؟ سپس در ادامه، بر موانع و چالش‌های پیش از دانشگاه متمرکز می‌شد‌. همچنین دربارۀ موانع و چالش‌های عدالت در میدان آموزش پزشکی سؤال‌ ‌شد.

تحلیل مضمونی نیز بر داده‌ها انجام شد. تحلیل مضمون فرایندی برای رمزگذاری اطلاعات کیفی است (Boyatzis, 1998) که برای شناسایی، تحلیل و گزارش تم‌ها و موضوعات درون داده‌ها استفاده می‌شود (Braun, & Clarke, 2006). با استفاده از تحلیل مضمون، مجموعۀ داده‌ها با جزئیات و غنای هرچه بیشتر سازمان‌دهی و توصیف می‌شود. همچنین تحلیل مضمون پا را فراتر از نام‌گذاری داده‌ها می‌گذارد و جنبه‌های مختلف موضوع تحقیق را تفسیر می‌کند (Boyatzis, 1998). محققان همواره به رعایت اخلاق تحقیق در مسیر پژوهش‌ توجه کرده‌اند. همچنین در مسیر پژوهش، به اعتبار و قابلیت اعتماد تحقیق نیز توجه شد. استفاده از روش‌ جمع‌آوری و تحلیل متناسب با اهداف تحقیق، رعایت امانت و صداقت در مسیر تحقیق و استفاده از تأیید مشارکت‌کنندگان از مهم‌ترین راهبردهای تأمین اعتبار تحقیق بود.

نتایج

همه‌ مشارکت‌کنندگان از وجود بستری ناموزون برای تحقق عدالت در آموزش پزشکی بر ایران تأکید داشتند. این بستر ناموزون، عموماً ناظر به نابرابری‌های آموزشی و اجتماعی ماقبل ورود به دانشگاه است‌ که از بد حادثه، بعد از ورود به دانشگاه تقویت می‌شود. بخشی از این بی‌عدالتی، به بسترهای فرهنگی و اجتماعی و بخشی دیگر به سیاست‌هایی مربوط می‌شود که هدفشان ایجاد انصاف و عدالت است، اما نتیجۀ عکس داده است. مضامین احصا‌شده در قالب سه عنوان ساختارهای نابرابرساز، جامعۀ کالایی، سیاست‌های غیرمنصفانه ارائه می‌‌شود (جدول 2).

جدول 2- بازتولید نابرابری در آموزش پزشکی ایران

Table 2- Reproduction of inequality in medical education in Iran

ساختارهای نابرابرساز

مقولۀ ساختارهای نابرابرساز، به بستری اجتماعی و علمی حاکم بر کشور مربوط می‌شود که زمینۀ شکل‌گیری روندهای غیرعادلانه را در آموزش پزشکی‌ به وجود می‌آورد. در رأس همۀ این‌ها کنکور و نظام تست‌زنی در کنکور قرار دارد. علاوه بر اینکه آزمون تستی به‌ خودی ‌خود زمینۀ تبعیض را فراهم می‌آورد، دانش‌آموزان به امکانات و شرایط برابر دسترسی ندارند. با شکل فعلی نظام کنکور، بسیاری از دانش‌آموزان در مناطق و خانواده‌های محروم، قادر نیستند به یک رقابت منصفانه وارد شوند. در حالی که خانواده‌های طبقۀ متوسط و بالای جامعه، بهترین امکانات و کلاس‌های آموزشی را برای فرزندان خود فراهم می‌آورند‌ که در قالب نظام فعلی کنکور، تعیین‌کنندۀ مهم رقابت است، دانش‌آموزان بااستعداد، اما به‌لحاظ اجتماعی محروم، از دسترسی به کمترین این موارد محروم‌اند.

«پیشاشروع آموزش پزشکی هم به نظر می‌رسد که این عدالت قابل‌بحث است و اصلاً ما ورود پیدا می‌کنیم با یک سنجه‌ای به نام کنکور در جامعه یا حاصل از این است که این نحوۀ سنجه‌ی ورودها، عادلانه است و هم نشان‌دهندۀ عدالت پیشاکنکوری است که بخواهیم بگوییم آیا رویۀ کنکور، رویه‌ی عادلانه است که اتفاق می‌افتد یا نه. به نظر من این هم باز نقطۀ شروعی هم هست در رویکرد عدالتی که در این باب اتفاق می‌افتد (مشارکت‌کنندۀ 12).»

آنچه با مقولۀ کنکور، به‌جز ماهیت عادلانه یا غیرعادلانۀ آن مرتبط است، موضوع انتخاب دانشگاه است که هم‌زمان و بعد از آن، فرایندی غیرمنصفانه را پیش روی دانشجو می‌گذارد. بهترین استادان، در تنوع گسترده‌ای از تخصص‌ها، درمانگاه‌های متفاوت‌ و دانشکده‌های قوی در کلان‌شهرهایی مثل تهران، شیراز، اصفهان، مشهد و تبریز قرار گرفته‌اند. ورود به آموزش پزشکی در این شهرها، به معنای عبور از دروازه‌ی طلایی موفقیت است. سیاست‌های ما دربارۀ آموزش، فاقد برنامۀ منسجم و مشخص است.

بهترین دانشگاه‌ها در شهرهای بزرگ قرار دارند. دانشجویی که وارد دانشگاه های تیپ 2 می‌شود، هیچ کدام از امکانات و شرایط دانشجویی که در تهران، تبریز یا شیراز درس می‏خواند را ندارد. او از همان زمان احساس می‏کند، که چه شرایط نابرابری درس می‏خواند (مشارکت کننده 3).

جامعۀ کالایی: دومین مقوله با ساختارهای نامتوازن، جامعۀ کالایی است. در جامعۀ ایران، آموزش به‌صورت هدفمند و تعریف‌شده، مرتبط با استعداد و توانمندی فرد تعریف نمی‌شود، بلکه تعریف آن بر‌اساس جایگاه و دارایی بالقوه ‌است که در آینده کسب می‌شود. زمانی رشته‌های مهندسی و یا حقوق جزء اولویت‌های خانواده‌ها در جامعۀ ایران بودند و در یک دهۀ اخیر، همۀ استعدادها به‌سوی پزشکی و برخی از رشته‌های پیراپزشکی سوق داده ‌شده‌اند. این موضوع بیشتر از همه به ساختارهای نامتوازن شغل و پاداش‌های مرتبط با آن در جامعه مرتبط است که باعث شده است دانش‌آموز از همان دوران کودکی، به کنشگری‌ تجاری تبدیل شود. فرزندان خانواده‌ها از کودکی می‌آموزند که باید به رشته‌ی پزشکی وارد شوند و حجم و تراکمی از فشارهای فرهنگی و اجتماعی برای سوق‌دادن استعدادها به‌سوی این رشته شکل می‌گیرد.

«الآن پزشکی در بورس است، خانواده فکر می‌کنه که اگر بچه‌اش را به ر شتۀ پزشکی بفرسته، از این طریق خوشبخت‌ترند، اینه که همه سعی می‌کنند، تعداد زیادی از جامعه، برن رشته‌ای که سود بیشتری داره. مشکل اینه که اون آموزش، سود بیشتری داره و تعادل را به هم می‌زنه، یعنی کسی که پزشک میشه از‌طرق مختلف به یه رانت‌ها و دسترسی‌های دست پیدا می‌کنه که چندین لول میره بالاتر، دلیلش اختلاف حقوق، اختلاف پرستیژ، اختلاف قابلیتی که یک پزشک می‌تواند داشته باشه، برای درآمدزایی. این موضوع اهمیت پزشک‌شدن را زیاد می‌کنه؛ درنتیجه مردم تلاش بیشتر می‌کنند، درنتیجه فساد بیشتر میشه و ... (مشارکت‌کنندۀ 20)».

در فضای اجتماعی پزشکینه‌شده[15]، بخشی از استعدادها تحت شرایط تحمیلی به رشتۀ پزشکی وارد می‌شوند.

«من بدون هیچ علاقه‌ای وارد رشتۀ پزشکی شدم. چندین بار می‌خواستم انصراف دهم، اما پدرم نمی‌گذاشت. این موضوع در دورۀ علوم پایه تشدید یافت (مشارکت‌کنندۀ 9)».

قسمت مکمل جامعۀ کالایی، ساختار نامتوازن اجتماعی است که پاداش‌های مالی و اجتماعی متناسب با مشاغل نیست یا به‌صورت غیرمنصفانه توزیع می‌شود. بنابراین فرهنگ کالایی، خود محصول جامعۀ کالایی و ساختارهای نامتوازن توزیع دارایی و ثروت و نیز تخصیص حقوق و جایگاه به مشاغل مختلف است. درواقع ورود به رشتۀ پزشکی، به‌ندرت مبتنی بر انگیزه‌های فردی - اجتماعی علم و یا آرمان‌های پزشکی است و مهم‌ترین رانه و انگیزه در این میان، پول و جایگاه اجتماعی است. در چنین فضایی، همخوانی استعداد و علائق با رشته و شغل فرزند مهم نیست، بلکه قبولی فرزند به هر روش ممکن در رشتۀ پزشکی اهمیت دارد. تحت شرایط بورسی‌شدن علم و فرهنگ کالایی، شاهد دورریز^[16] و یا جایابی نامتناسب شغلی در بسیاری از استعدادهاییم.

«مثلاً دانشجوی رتبۀ زیر ۱۰۰ ما،‌ اتفاقاً اگر دید بیومکانیک داشته باشد و علائق این‌جوری داشته باشد، در رشتۀ فیزیوتراپی خیلی می‌تواند موفق باشد، ولی مدارس ما اصلاً این گزینه‌ها را جلوی بچه‌های ما قرار نمی‌دهد؛ یعنی من تا جایی که می‌شنوم کم پیش می‌آید مثلاً مشاوره‌ای بخواهد در مورد این‌ها صحبت کند، اگر رشته دانش‌آموز ما خوب باشد. یعنی یک پیش‌فرض‌ وجود دارد که باید بروند به این سمت‌، یعنی پزشکی (مشارکت‌کنندۀ 3)».

یه عدد بسیار بالایی گفته‌شده، حدود چند هزار پزشک فارغ‌التحصیل هستند که دنبال شمارۀ نظام خود نیامده‌اند. این چیو نشون میده. نشون میده که ما راه رو اشتباه رفته‌ایم (مشارکت‌کنندۀ 7)».

سیاست‌های غیرمنصفانه

سومین مضمون برساخت‌شده، سیاست‌های غیرمنصفانه است‌ که در ماهیت با هدف ایجاد عدالت طراحی شده است، اما در عمل به بی‌عدالتی دامن می‌زند. یکی از آن‌ها منطقه‌بندی غیرعادلانه است. سهمیۀ‌ مناطق محروم، بر‌اساس آمایش چند دهۀ قبل است‌ و مهم‌تر آنکه هیچ توجهی به دانش‌آموزان محروم شهرهای بزرگ نمی‌کند؛ به‌طور مثال بسیاری از شهرهایی که در گذشته مناطق محروم تلقی می‌شدند، ممکن است امروز در رفاه بهتری قرار گرفته باشند که با منطقۀ یک مقایسه‌شدنی نیست. این در حالی است که دانش‌آموزان این مناطق، همچنان از سهمیۀ محرومیت بهره می‌گیرند.

«من نمی‌خواهم راجع به یکی از شهرهای اطراف خودمان صحبت کنم. اما در نظر بگیرید که سی سال یا چهل سال پیش، این شهر جزء مناطق محروم بود. اما آیا الآن منطقۀ محروم است؟ خیر؟ ولی دانش‌آموزان آن منطقه، همچنان از سهمیۀ مناطق محروم استفاده می‌کنند. چرا؟ خوب این نوعی بی‌عدالتی است. حتی خانواده‌هایی هنوز به آن شهر مهاجرت می‌کنند تا سهمیه بگیرند و فرزندشان پزشکی قبول شود! (مشارکت‌کنندۀ 2)».

از سوی دیگر منطقه‌بندی غیرعادلانه، تضییع حقوق دانش‌آموزانی است که در مدارس محروم در شهرهای بزرگ تحصیل می‌کنند. این افراد، منطقۀ یک محسوب می‌شوند و به مدارسی با کیفیت مناطق سهمیه‌ای سه می‌روند. این موضوع با توجه به رشد حاشیه‌نشینی در کشور در دو دهۀ اخیر شدت گرفته است. دو نفر از مشارکت‌کنندگان، به یکی از مناطق حاشیه‌ای شهر شیراز اشاره کردند که در کنکور و آمایش سهمیه‌ها، جزء منطقۀ 1 است، اما نه‌تنها کیفیت مدارس آنها در این سطح نیست،‌‌ با شرایط بسیار نابهنجار اجتماعی در حال تحصیل‌اند.

«یا مثلاً بچه‌هایی که در شیراز در منطقۀ کوزه‌گری زندگی می‌کنند، بچه‌های بااستعدادی هستند؛ اما منطقۀ کنکور آنها ۱ است نه ۳. خب یک همچنین کسی با وجود اینکه به خیلی چیزها هم دسترسی ندارد،‌ آسیب‌هایی که در حاشیۀ شهر وجود دارد و بعضی ‌اوقات از مناطق روستایی بیشتر است، مانند اعتیاد یا قاچاق و مواردی از این قبیل در این محله‌ها بیشتر است، ولی خوب این محله‌ها دیده نمی‌شوند (مشارکت‌کنندۀ 3)».

دومین سیاست تبعیضی، به قانون سهمیه‌ها مربوط بود. طبق قوانین و اسناد مختلف بالادستی و سطوح پایین‌تر، بخشی از دانشجویان در قالب سهمیۀ شهدا و ایثارگران، سهمیۀ هیئت‌علمی و بورسیه‌های مختلف، بعدها سهمیۀ دانشگاه بین‌الملل به دانشکده‌های پزشکی وارد می‌شوند. به‌تازگی اشکال گسترده‌تری از این سهمیه‌ها شکل ‌گرفته است. نکتۀ جالب این است که این سهمیه‌ها، به‌صورت سلیقه‌ای به‌وسیلۀ دانشگاه‌ها و سطوح پایین‌تر دستکاری قرار می‌گیرد تا منافع برخی تأمین شود. مشارکت‌کنندۀ شمارۀ بیست در کنار حجم عظیمی از سهمیه‌های مختلف، به سهمیه‌هایی نیز اشاره می‌کند که مرتبط با جایگاه طبقاتی افراد است.

«در کنار سهمیۀ شهدا و ایثارگران، سهمیۀ دیگه‌ای که هست سهمیۀ هیئت‌علمی هست که در اصل باید ۹۰درصد تراز آخرین نفر رو بیاره‌ که باز این خودش خیلی دستکاری میشه، مثالش یکی رو بگم. فردی تو کلاس ما دامپزشکی قبول میشه با ۹۰درصد ترازش میشه رشتۀ تغذیه، هیئت‌علمی میره زور می‌زنه میشه پزشکی فسا، بعد با سهمیۀ هیئت‌علمی در نقل و انتقالات میاد پزشکی شیراز. سهمیۀ آزاد شامل سهمیۀ منطقۀ ۱،۲،۳ که البته ممکنه تو همین هم، عدالتی نباشه. علاوه بر اینها، به نظرم 30درصد ورودی‌ها سهمیه پنهان‌اند که دیده نمی‌شوند، یعنی کسانی که چون پول داشتند، کلاس رفتند، سؤالات بهتری داشتند، تست زدند و پزشکی قبول شدند (مشارکت‌کنندۀ 20)».

«طبق آماری که من دارم، حدود 6000 نفر از دانشجویان‌ کشورهای آسیای میانه و اروپای شرقی، وارد دانشکده‌های ما شده‌اند. دانشگاه‌ها هم که از پول بدشان نمی‌آید. بنابراین، این به نظر من یک بحران برای آموزش پزشکی است که این افراد با چنین وضعیتی وارد دانشکده‌های پزشکی می‌شوند (مشارکت‌کننده 1)».

بحث و نتیجه‌

هدف از تحقیق موجود، واکاوی درک و تجربۀ عدالت در میان دانشجویان، استادان و مسئولان آموزش پزشکی بوده است. ماحصل تحقیق، مبین این است که آموزش پزشکی در ایران، درون بستری ناموزون قرار دارد. بخش عمده‌ای از این ‌توازن‌نداشتن‌ها به نابرابری‌های آموزشی و اجتماعی قبل از ورود به دانشگاه بازمی‌گردد. این‌ مسئله تنها منوط به پیش از ورود به دانشگاه نیست، بلکه پس از ورود نیز تقویت می‌شود. پاره‌ای از این بی‌عدالتی‌ها، به عواملی چون کالایی‌شدن جامعه بازمی‌گردد، این مقوله به بسترهای فرهنگی و اجتماعی مرتبط می‌شود و طیف گسترده‌ای از این بی‌عدالتی‌ها،‌ در سیاست‌های غیرمنصفانه‌ای ریشه دارد که محوریت این سیاست‌گذاری‌ها، ایجاد عدالت و انصاف بوده است، اما به ضد خود بدل‌ و به بازتولید بی‌عدالتی منجر می‌شود. به نظر می‌رسد که در موضوع عدالت، این سیاست‌گذاری‌ها با چالش‌های جدی مواجه‌اند.

شکل 3- برساخت اجتماعی نابرابری در آموزش پزشکی در ایران

Fig 3- Social construct of inequality in medical education in Iran

همان‌طور که شکل‌ 3 نشان می‌دهد، در جامعۀ ما ورود به مشاغل بر‌اساس میزان درآمد و جایگاه اجتماعی آن‌ ارزیابی می‌شود. پزشکی ‌رشته‌ای است که از گذشته به‌دلیل جایگاه اجتماعی و درآمد بالایش، به آن توجه شده است. همچنین در مواجهه با جامعۀ کالایی‌شده، به بهترین شغل و رشتۀ مدنظر اجتماعی تبدیل می‌شود. جامعۀ کالایی و جایگاه و درآمد رشتۀ پزشکی، یکدیگر را در همۀ فضاهای اجتماعی و از‌جمله علم بازتولید می‌کنند. اسناد و قوانین بالادستی (با وجود نیات عدالت‌مدار در طراحی) تولیدکنندۀ بی‌عدالتی و تقویت‌کنندۀ آن‌اند. نتیجۀ این وضعیت، ایجاد رقابت غیرعادلانه، بازاری‌شدن آموزش پزشکی و در‌نهایت ایجاد رانت است. طبیعی است که این موضوع تأثیر خود را بر رقابت در کنکور به جای می‌گذارد. پیامد ناگوار این امر، نگرش و تجربۀ بی‌عدالتی در دانشجویان پزشکی است. بنابراین ساختارهای رقابت و آموزش (با وجود اینکه تلاش دارند عدالت را دنبال کنند) بستری را برای بی‌عدالتی شکل داده و زمینۀ ایجاد کنشگری مرتبط را به وجود آورده‌اند. این بسترها نوعی جامعه‌پذیری، نهادسازی و ایجاد سامانه‌های کالایی را به وجود می‌آورند. وقتی به سطح کنشگری می‌رسیم و دانشجو، استاد و فارغ‌التحصیل در میدان آموزش پزشکی، با چنین شکلی از بی‌عدالتی و بازاری‌شدن مواجه می‌شوند،‌ مجبورند رفتار خود را مطابق بستر تنظیم ‌کنند، چه‌بسا‌ مشارکت‌کننده‌ای که گفت با بسیاری از آرمان‌های انسانی، به رشتۀ پزشکی وارد شده و از هم‌اکنون به فکر شغل آینده (شاید غیرپزشکی) و بازار مرتبط با آن افتاده است.

در مطالعۀ محمدی و همکاران (1401)، به لزوم عدالت در ایجاد فرصت‌های آموزشی تأکید شده ا‌ست، همان‌طور که فاطمی و همکاران (1395) دریافتند، معنای عدالت آموزشی، امکان برخورداری از امکانات آموزشی برابر در بین کلیۀ دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی است که این مطلب به وضعیت دانشجویان پس از ورود به دانشگاه اشاره دارد و بی‌عدالتی بعد از ورود به دانشگاه را نیز تبیین و تأیید می‌کند.

طبق بیانات فوق، جامعۀ کالایی دیگر مقولۀ کشف‌شده از دل داده‌هاست که به ساختارهای نامتوازن شغلی و پاداش جامعه مربوط می‌شود و بر‌اساس گفتۀ مشارکت‌کنندگان، چنین دریافت می‌شود که بخشی از این عدالت رعایت‌نشده در آموزش پزشکی، به نگاه کالایی‌شدۀ جامعه بازمی‌گردد و این بی‌عدالتی، تنها به قبل از ورود به دانشگاه و در حین تحصیل مربوط نیست، موقعیت شغلی پس از تحصیل را نیز در بر می‌گیرد. رانۀ اصلی بی‌عدالتی ساختاری، نگاه تجاری به علم و فرهنگ کالایی جامعۀ ایران است. فرهنگی با توزیع نابرابر پاداش‌ها باعث شده است تا رشتۀ پزشکی، هدف اصلی همۀ خانواده‌ها باشد. موقعیت شغلی پزشکی موجب می‌شود تا خیلی وقت‌ها استعداد افراد نادیده گرفته شود و بنا به کسب سود بیشتر و همچنین تبدیل‌شدن شغل پزشکی به یک مد اجتماعی خانواده، فرزندان خودشان را به پزشک‌شدن تشویق کنند و پزشکینه‌شدن فضای اجتماعی نیز، در شدت‌گرفتن این امر بسیار مؤثر واقع شده است. این یافته با مطالعاتی همسو است که بر دانشجویان دندانپزشکی و پزشکی در ایران انجام شد ‌و نشان داد‌ دلایل انتخاب رشته، عبارت‌اند از: جایگاه اجتماعی و حرفه‌ای، مراقبت از مردم، ماهیت رشته، توصیۀ دیگران، تجربۀ حرفه‌ای‌ و منافع شخصی (Dastjerdi et al., 2012). همچنین در یک مطالعه دربارۀ دانشجویان دندانپزشکی، درآمد بالا و موقعیت پذیرفتنی اجتماعی، دو مؤلفۀ مهم در انتخاب این رشته بیان شده‌اند (Memarpour et al., 2013).

به‌لحاظ نظری، رقابت کنکور در کشور ما بیش از همه یک رقابت سرمایه‌دارانه است که در این بین سیاست‌گذاری‌ها تلاش دارند تا نظمی عادلانه ایجاد کنند و بدل به ضد خود شده‌اند. رالز (1958) در نظریۀ عدالت به‌مثابۀ انصاف، تلاش دارد فضایی مفهومی از شکل‌گیری شرایط منصفانه را در جامعۀ سرمایه‌داری و مبتنی بر آزادی فردی ‌ارائه ‌‌دهد. این تلاش اگر‌چه نافرجام مانده است، بستر سرمایه‌داری همچنان و هنوز بر قواعد غیرمنصفانه بنا شده است و روز به روز نتایج چنین نظم غیرمنصفانه‌ای را نشان می‌دهد؛ برای مثال ابستین[17] (2018) در موضوع اخلاق بیمار - محور و پزشکی سرمایه‌داری، به‌صورت شکاکانه به آنها نگاه‌ می‌کند و معتقد است بین پزشکی سرمایه‌دارانه و اخلاق، نقطۀ مشترک‌ ملاحظه و یا تبیین می‌شود. او تلاش کرده است تا به قول خود، چنین موضوعی را در قالب نوعی حیرت و سرگردانی تعریف کند. درواقع او آن چیزی را شکاکیت روش‌شناختی بسیار شدید قلمداد می‌کند که اخلاق سرمایه‌داری، اخلاق برای و به‌منظور پزشکی سرمایه‌دارانه است. یک پزشکی سرمایه‌داری، نوعی پزشکی سودمحور است. آن پزشکی بیمار‌محور نیست و نمی‌تواند اخلاق بیمار‌ محور داشته باشد. سینامون[18] (2017) حتی سرمایه‌داری مبتنی بر نظارت را نیز نابرابر و غیرعادلانه قلمداد کرده و زمینه‌های شکل‌گیری ستمگری در بستر چنین سرمایه‌داری را به‌وضوح نشان داده است. با وجود این، نمی‌توان از توانمندی‌های نظریۀ رالز (1958)، به‌خصوص جایی که تلاش می‌کند شیوه‌های منصفانه را در جامعه‌ تحقق ببخشد، چشم پوشید.

بنابراین طبق نظریۀ لیبیگ و سائر[19] (2016)، مفهوم عدالت را شرایط و عوامل اجتماعی تعیین می‌کند، در ساختار نامتوازن و فرهنگ کالایی، سیاست‌گذاری‌های نادرست هم‌ تکمیل‌کنندۀ زنجیره‌ای از نظم‌های غیرمنصفانه و ناعادلانه است. طیف وسیعی از سهمیه‌ها و دانشجوی شهریه‌ای، دو رویکرد تقویت‌کنندۀ نابرابری در نظام آموزش پزشکی‌اند. به‌طور خاص، برای دانشجویانی که با تکیه بر هوش و تلاش‌ خود به دانشکده‌های پزشکی وارد می‌شوند، ورودی‌های شهریه‌ای و سهمیه‌ای، فهم نابرابری را بیش از پیش تقویت می‌کنند. معنای این دانشکده‌ها برای مشارکت‌کنندگان دانشجوی پزشکی این بود که «تو اگه پول داشته باشی، می‌تو‌نی در رشتۀ پزشکی تحصیل کنی.» تحقیق نشان می‌دهد‌ همۀ موارد مذکور، شبکه‌ای از رانت را در آموزش پزشکی به وجود آورده است‌ که دانشجو را در همان بدو ورود به دانشکده با آن مواجه می‌کند. همان‌طور که یافته‌های پژوهش از منطقه‌بندی‌های ناعادلانه در انتخاب رشتۀ کنکور صحبت می‌کند و همچنین به مسئلۀ به‌روز‌نشدن سهمیه‌بندی مناطق محروم اشاره دارد، تعدادی از مشارکت‌کنندگان بر این باور بودند که برخی از مناطق محروم، اکنون‌ امکانات بیشتری دارند و دیگر منطقه‌ای محروم به حساب نمی‌آیند. در موضوع سهمیه‌های مختلف نیز، وضع به همین قرار است.

فشار سیاست‌های غیرمنصفانه‌ به‌اندازه‌ای گرانبار است که مشارکت‌کنندگان در این بحث، از کلمۀ تبعیض استفاده کردند. دیگر بی‌انصافی که مشارکت‌کنندگان در حق خود می‌دیدند، پذیرش دانشجویان پولداری است که با پرداخت هزینه به دانشگاه وارد می‌شوند و تحصیل می‌کنند. در اینجا مصاحبه‌شوندگان به ناهمگنی در درون کلاس‌ها نیز اشاره دارند که به ادوار پس از قبولی در دانشگاه اشاره دارد. همان‌طور که بوردیو (1977) باور داشت نباید نابرابری‌های آموزشی را به نابرابری اجتماعی تقلیل داد، بلکه ساختارهای آموزشی، نابرابری فراتری را به وجود می‌آورند. همچنین بریگهاویس (2003) عدالت آموزشی را مبتنی بر برابری نمی‌بیند و با پذیرش تفاوت هر فرد در دانش، توانایی، مهارت، انواع یادگیری و پیشینۀ فرهنگی، اظهار می‌کند که همۀ کودکان برای تبدیل‌شدن به افراد مستقل، نیازمند توزیع عادلانۀ منابع و فرصت‌های آموزشی متناسب‌اند [که در عمل غیرممکن به نظر می‌رسد].

در چنین شرایطی، اصل دوم رالز (1971) حائز اهمیت است که بیان می‌کند: «نابرابری‌های اقتصادی و اجتماعی، باید چنان سامان یابند که هر دوی آنها (الف) بیشترین نفع را برای کم‌نصیب‌ترین افراد داشته باشند و (ب) به مناصب و مشاغلی وصل باشند که در شرایط منصفانه و برابر، از‌نظر فرصت به روی همه گشوده باشند». این اصل دوگانه نیازمند توضیح بیشتر نیست، اگر‌چه تحقق آن در بستر نظم‌های سرمایه‌دارانه، غیرممکن، بسیار سخت است. با وجود این، در اصل الف موضوع «تفاوت» مطرح است؛ یعنی ما نوعی التزام به توزیع نابرابر منابع اجتماعی و اقتصادی هستیم، به این معنا که سرمایه‌داری، باید یک سرمایه‌داری مبتنی بر نظارت و به نفع محروم‌ترین و بی‌نصیب‌ترین افراد باشد. مشارکت‌کنندگان 2 و 3 در پژوهش حاضر بر این نکته تأکید داشتند که در حاشیۀ شهرهای بزرگ، دانش‌آموزان مستعدی زندگی می‌کنند که برای شرکت در رقابت، به رقابت منطقۀ 1 وارد می‌شوند، در حالی که ممکن است این افراد به‌لحاظ جایگاه طبقاتی و نیز امکانات آموزشی محل تحصیل از بعضی دانش‌آموزان منطقۀ 3 نیز، وضعیت نامتناسب‌تری داشته باشند.‌ مثال دیگری وجود دارد که می‌گوید خانواده‌ای برخوردار از شهر شیراز به مدت چندسال، محل زندگی خود را به شهری با امتیاز منطقۀ سه منتقل کرده بودند‌ تا از این سهمیه بهره ببرند. ناظر به اصل تفاوت، به‌روزرسانی اسناد بالادستی در موضوع سهمیۀ مناطق در کشور، یکی از ضرورت‌هاست تا‌ در شرایط برابر، بیشترین نفع را برای کم‌نصیب‌ترین افراد به‌همراه داشته باشند. به این موضوع‌ در اسناد آموزش پزشکی نیز توجه ‌می‌شود که آیا شرایط منصفانه‌‌، بیشترین نفع را برای کم‌نصیب‌ترین افراد به‌همراه دارند یا خیر و بر‌اساس آن‌، مسائل اصلاح می‌شود.

از سوی دیگر‌ رقابت غیرعادلانه، کنشگران اجتماعی‌اند. این در حالی است که بعضی از مشارکت‌کنندگان ما دارای منصب و در مراتب بالا بودند، اما از بی‌انگیزگی برای تغییر سخن می‌گفتند. این نشان می‌دهد‌ ایجاد عدالت فقط به نهاد مربوط نمی‌شود، بلکه عدالت در‌نهایت با گذران مردمان سروکار دارد‌ و ‌‌تنها با ماهیت نهادهای پیرامون آنان ارتباط پیدا نمی‌کند (سن، 1391: 17). اگر ما خواهان عدالت در این رقابت غیرمنصفانه‌ایم، باید تلاش خود را به‌صورت فعالانه در هر سطحی به کار گیریم. از این جهت، ما یک مسئولیت اجتماعی سنگین برای تغییر داریم. اگر این رقابت غیرمنصفانه است، چگونه می‌توان آن را اصلاح کرد تا بتوان جلوی هدررفت هزاران استعداد در کشور را گرفت؟ علاوه بر این، این مسئله بر خروجی‌ افراد بی‌علاقه، پزشکان و یا اشخاصی با رویکرد بازاری‌، تأثیر بسزایی دارد و به‌طور خاص‌ بر موضوع رابطۀ پزشک – بیمار نیز تأثیر می‌گذارد که یکی از چالش‌های فعلی نظام سلامت در ایران است (Sadati et al., 2016, 2014).

نتیجۀ شرایط مذکور، به وجود آمدن تجربۀ سخت و ناخوشایند در میان دانشجویان پزشکی در سطوح مختلف آموزش پزشکی است؛ برای مثال در مطالعۀ باقری لنکرانی و همکاران (1400) نشان داده شد که مشکلات ساختاری و کژکاکردی دانشگاه در کنار فرهنگ مهاجرت، دلایل برساخت‌شده در تمایل‌نداشتن به ادامۀ تحصیل در دورۀ دستیاری در میان پزشکان عمومی کشور است. شرایط ساختاری، مشکلات اقتصادی و نابرابری‌های اجتماعی، مهم‌ترین مشکلات بودند. مضمون برساخت‌شدۀ تحقیق نیز ناامیدی و بی‌انگیزگی در میان مشارکت‌کنندگان تحقیق مذکور است. همچنین کلاته ساداتی (1400) نشان داد‌ دانشجویان پزشکی در شرایط نامناسب آموزشی قرار دارند. سه مضمون بهره‌دادگی، از خود بیگانگی‌ و حرفه‌ای‌زدایی در تحقیق مذکور برساخت شده است. همچنین تحقیق نشان داد دانشجویان به‌علت شرایط آموزشی، از آرمان‌های پزشکی دور می‌شوند و در شرایطی از حرفه‌ای‌زدایی قرار می‌گیرند. این تحقیقات، گویای بحرانی است که در آموزش پزشکی ایران وجود دارد و البته فاصلۀ بزرگ بین آرمان‌های عدالت و واقعیت بی‌عدالتی‌ این بستر را نشان می‌دهد. بنابراین انطباق سیاست‌گذاری‌های اجتماعی با تغییرات اجتماعی، چابکی و به‌روز‌بودن‌ ملزومات سیاست‌های اجتماعی در این زمینه است. همچنین توزیع منصفانۀ جایگاه‌های شغلی و تناسب آن با پاداش‌ها به‌گونه‌ای توصیه می‌شود که حجم عظیمی از استعدادها، صرف دستیابی به جایگاه بالای مادی، از مسیر خودپروری خارج نشود‌ و به هدررفت استعدادها نینجامد.

مقالۀ حاضر، ابعاد‌ تجربی را از موضوع عدالت در آموزش پزشکی‌ نشان می‌دهد.‌ به‌لحاظ نظری، سؤال اساسی به‌خصوص در جامعۀ ما با بستر دینی و اسلامی این است: «عدالت چیست؟» به نظر می‌رسد با وجود تأکیدات دینی، فرهنگی و اجتماعی بر این مفهوم ارزشمند، ما الگوی نظری و مفهومی را راجع به موضوع نداریم. همان‌طور که نشان داده شد‌، برای ایجاد عدالت آموزشی در دانشگاه‌های علوم پزشکی، لازم است ابتدا شاخصه‌های عدالت آموزشی تدوین و سپس ارزیابی لازم انجام شود (یوسفی مقصود بیگی و کریمیار جهرمی، 1393). به نظر می‌رسد در سطحی بالاتر، به‌ سازه‌های مفهومی و نظری متناسب با جهان‌‌بینی اسلامی نیاز داشته باشیم. بنابراین بحث‌های نظری و مفهومی راجع به موضوع و نیز سیاست‌گذاری‌های کلان کشور که به شکل‌گیری چنین وضعیتی از نابرابری انجامیده است، موضوع پژوهش‌های بعدی می‌شود و در پیش گرفتن رویکردهای بین رشته‌ای در موضوع نیز، مفید است؛ برای مثال حسینی (1401) و کلاته ساداتی (1401) در تحقیق خود پیشنهاد دادند که آموزش پزشکی در ایران، نیازمند بهر‌ه‌گیری از رویکردهای جامعه‌شناختی برای چشم‌اندازهای آتی پژوهش است. از سوی دیگر، تحلیل سیاست‌گذاری‌های کلان کشور در نیم‌قرن اخیر، ضرورت پژوهشی دارد و پیشنهاد می‌شود تحلیل‌کننده بداند کدام ابعاد سیاست، به شکل‌گیری چنین وضعیتی از نابرابری و بی‌عدالتی در جامعه و ‌ازجمله آموزش پزشکی انجامیده است.

تشکر و قدردانی

تحقیق حاضر با حمایت مرکز تحقیقات راهبردی آموزش علوم پزشکی ایران (نصر) و به شمارۀ طرح 984516 انجام شده است که از حمایت آن نهاد تشکر می‌شود. همچنین از آقایان دکتر امیر کشاورزیان و دکتر محمدحسین بهمن‌زادگان جهرمی تشکر و قدردانی می‌شود.

[1] Educational justice

[2] Brighouse

[3] Rawls

[4] Illich

[5] Bourdieu

[6] Bowles and Gintis

[7] Safari Jafarloo & Afroozeh

[8] Schouten

[9] Williams and Armstrong

[10] letter to editor

[11] Ambrose et al.

[12] Purposive sampling

[13] دربارۀ سمت‌های مشارکت‌کنندگان غیردانشجو، برای حفظ اخلاق به تیپ دانشگاه اکتفا‌ شد.

[14] Blair et al.

[15] Medicalized

[16] waste

[17] Epstein

[18] Cinnamon

[19] Liebig & Sauer