اثربخشی درمان رفتاری هیجانی معنوی بر وسواس جبری، باورهای وسواسی و آمیختگی فکر و عمل

وسواس یکی از شایع‌ترین و ناتوان‌کننده‌ترین اختلالات روان‌پزشکی پس از افسردگی است. شیوع دوازده ماهه اختلال وسواس جبری در ایالات متحده 3/1 درصد و شیوع طول عمر آن، 3 درصد است. این آمار در ایران، برای جمعیت عمومی 8/1 درصد و در درمانگاه‌های روان‌پزشکی تا 6 درصد است (Parmar et al., 2019). بسیاری از افراد، برچسب وسواس را یک ننگ برای خود محسوب می‌کنند؛ از این‌ رو، به‌نظر می‌رسد آمار واقعی بیش از این است و بسیاری از افراد وسواس خود را گزارش نمی‌کنند و برای درمان اقدام نمی‌کنند (Homonoff & Sciutto, 2019).

وسواس با میزان بالایی از ناتوانی و کاهش کیفیت در زندگی مرتبط است Hofer et al.,2020; Kadivari et al., 2022)). وسواس به‌تدریج فعالیت فرد در عرصه‌های مختلف را دچار اختلال می‌کند (Olatunji et al., 2019). 38 درصد از بیماران مبتلا به اختلال وسواس دچار اختلال عملکرد شدید می‌شوند و در برخی اوقات قادر به انجام شغل خود نیستند و 24 درصد از آنان در طبقه اقتصادی اجتماعی پایین قرار دارند (Parmar et al., 2019).

بیماری وسواس جبری با وسواس‌های فکری یا رفتارهای جبری یا هردو شناخته می‌شود. وسواس‌های فکری شامل افکار، تمایلات یا تصورات مکرر و پایداری هستند که به شکل مزاحم و سمج تجربه می‌شوند. اجبارها، به دو صورت رفتارهای آشکار و رفتارهای پنهان تجربه می‌شوند. اجبارهای آشکار مانند شستن مکرر دست‌ها، نظم و ترتیب افراطی، وارسی‌کردن و اجبارهای پنهان مانند فعالیت‌های ذهنی تکراری نظیر شمردن و تکرار آهسته کلمات هستند (Najafi et al., 2022).

 در پنجمین ویراست راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی به ابعاد فرهنگی توجه ویژه‌ای شده و فرم‌ها و مقیاس‌هایی برای ارزیابی ابعاد فرهنگی ارائه شده است (American Psychiatric Association, 2022). در برخی اختلالات همچون وسواس ابعاد فرهنگی اهمیت بیشتری دارد. بررسی‌های همه‌گیر شناختی در اروپا، آسیا و آفریقا نشان داده است وسواس در کشورهای مختلف وجود دارد (Wu & Wyman, 2016; Hunt, 2020)؛ اما شدت وسواس در کشورها متفاوت است. پژوهش‌هایی نشان داده‌اند بین عرض جغرافیایی و شیوع وسواس ارتباط معناداری نیست (Fawcett et al., 2020) و اختلاف در شیوع وسواس کشورها، با اختلاف فرهنگی توجیه می‌شود. فرهنگ علاوه‌بر شدت وسواس، در محتوای وسواس نقش دارد؛ برای مثال، افکار مزاحم درباره توهین به مقدسات در هر فرهنگی، متناسب با مقدسات آن فرهنگ شکل می‌گیرد (Mauzay et al., 2016; Wu & Wyman, 2016). پژوهش‌هایی نشان داده‌اند وسواس در برخی فرهنگ‌ها مانند مسلمانان و یهودیان که شریعت و آیین خاص دارند، شایع‌تر است (Siev et al., 2010)؛ بنابراین، درمان وسواس باید به ابعاد فرهنگی آن توجّه ویژه‌ای داشته باشد؛ البته وسواس ابعاد مهم دیگری نیز دارد.

از عوامل تداوم‌بخش وسواس، باورهای وسواسی و آمیختگی فکر و عمل است.  بر‌اساس دیدگاه کارگروه شناختی وسواس (OCCWG)[1]، شش باور اصلی در این اختلال عبارت‌اند از: 1)احساس مسئولیت افراطی؛ 2)بیش ارزیابی تهدید و احتمال؛ 3)درآمیختگی فکر – عمل؛ 4)اهمیت کنترل افکار؛ 5)کمال‌گرایی افراطی و 6)عدم تحمل ابهام (Shams et al., 2004)؛ البته نتایج تحلیل عاملی این شش باور به سه باور اصلی تبدیل شد. با توجه به اهمیت باورهای وسواسی در تداوم اختلال وسواس، یکی از متغیرهای مهمی که باید پروتکل وسواس آن را کاهش دهد، باورهای وسواسی است (Najafi et al., 2022).

آمیختگی فکر و عمل در بیماران وسواس، بسیار شایع است و بسیاری اوقات ابعاد مذهبی دارد ( Bakhshipor, Faraji, 2010; Rajabi, Najafi, & Akbari, 2016).آمیختگی فکر و عمل دارای دو بعد اصلی است: 1)آمیختگی فکر و عمل احتمالی[2] و 2)آمیختگی فکر و عمل اخلاقی[3]. 1) آمیختگی فکر و عمل احتمالی، یعنی فرد باور دارد که فکرکردن درباره رویدادی ناگوار یا ناپذیرفتنی احتمال وقوع آن را افزایش می‌دهد. 2) آمیختگی فکر و عمل اخلاقی، یعنی فرد باور دارد که داشتن افکار وسواسی دربارۀ اعمال منع‌شده و انجام واقعی این اعمال از لحاظ اخلاقی معادل یکدیگرند (Rachman, 1997). برخی پژوهش‌ها اشاره دارند که آمیختگی فکر – عمل احتمالی با نشانه‌های وسواس جبری رابطه قوی‌تری دارد (Shafran et al., 1996). درمقابل، پژوهش‌هایی نشان دادند آمیختگی فکر و عمل اخلاقی در میانجی‌گری رابطه بین دینداری و وسواس مؤثرتر است (Mauzay et al., 2016; Siev et al, 2010). پژوهش‌هایی نشان داده‌اند تعدیل آمیختگی فکر و عمل اخلاقی، به مؤلفه‌های فرهنگی وابسته است (Zhu et al., 2017). با توجه به اهمیت آمیختگی فکر و عمل در اختلال وسواس، یکی از متغیرهای مهمی که باید پروتکل وسواس آن را کاهش دهد، آمیختگی فکر و عمل است.

امروزه درمان شناختی‌رفتاری و درمان مواجهه و بازداری از پاسخ از مهم‌ترین درمان‌های وسواس است. با وجود این، هرکدام از این درمان‌ها کاستی‌هایی دارند. تأکید درمان شناختی، به چالش کشیدن افکار غیرمنطقی و ناکارآمد، ازطریق آزمودن آنها است. سپس آنها را با افکار منطقی‌تر و کارآمدتر جایگزین می‌کند (Rector et al., 2019). در رویکرد شناختی، افکار و فرآیندهای روانی، علت رفتارهای بیرونی است؛ بنابراین، درمان وسواس و رفتارهای اجباری ازطریق اصلاح افکار و فرآیندهای درونی، انجام می‌شود؛ اما درمان شناختی، درمانی طولانی است و زمان و جلسات زیادی برای بینش بیمار به نشانگان وسواس صرف می‌شود (Hood et al., 2019). همچنین، بسیاری از درمان‌جویان که از هوش و استعداد کمتری برخوردارند، تکنیک‌های درمان شناختی، به‌منظور اصلاح تحریف‌های شناختی را به‌سختی می‌فهمند و نمی‌توانند آنها را به‌خوبی در بیرون از اتاق درمان اجرا کنند. همچنین، بسیاری از اوقات در بیماران وسواسی، نشخوار فکری و آمیختگی بین فکر و عمل شدید است. در این بیماران درمان شناختی که محوریت مداخله در بعد شناختی است،‌ اثربخشی کافی را ندارد. درمان شناختی چون به چالش با تحریف‌های شناختی می‌پردازد، بعد شناختی را تقویت می‌کند و به گونه‌ای، آسیب‌پذیری به آمیختگی فکر و عمل و نشخوار فکری تشدید می‌شود (Jurgens et al., 2019). به‌نظر می‌رسد مداخله‌ای که کمتر بر بعد شناختی تمرکز کنند و با تقویت ابعاد دیگر، تمرکز آنان بر افکارشان را کاهش دهد،‌ در این بیماران مؤثرتر باشد (Fisher et al., 2020).

در درمان مواجهه و بازداری از پاسخ، انجام رفتار آیین‌مند وسواسی به تأخیر می‌افتد و درنتیجه، بیمار مضطرب می‌شود؛ اما اگر مواجهه و بازداری از پاسخ ادامه یابد،‌ اضطراب به‌تدریج کم می‌شود و در مواجهه‌های بعدی نیز میزان اضطراب کمتر می‌شود تا اینکه به تدریج، بسیار کم و تحمل‌پذیر می‌شود (Kuckertz et al., 2020). تأکید این روش بر جانشینی رفتارهای سازنده به جای رفتارهای مشکل آفرین ازطریق شرطی‌سازی متقابل و تقویت است. مطالعات زیادی اثربخشی مواجهه و بازداری از پاسخ بر اختلال وسواس فکری و عملی را نشان داده‌اند (Kuckertz et al., 2020; Nayebaghayee et al.; 2019). با وجود این، درمان مواجهه و بازداری از پاسخ نیز مشکلاتی دارد، تعداد زیادی از بیماران، درمان را رد می‌کنند یا آن را در نیمه رها می‌کنند. این میزان رهاکردن درمان، احتمالاً ناشی از اضطراب شدید حاصل از مواجهه با موقعیت‌های اضطراب‌زا است.

به‌مرور به دنبال توجه درمانگران به محدویت‌های درمان‌های شناختی رفتاری، رویکردهای موج سوم رفتاردرمانی همچون درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، ذهن‌آگاهی و فراشناخت پدید آمدند. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، از مهارت‌های ذهن‌آگاهی، پذیرش و گسلش شناختی برای افزایش انعطاف‌پذیری روانشناختی استفاده می‌کند (Azimi et al., 2018). پژوهش‌‌هایی اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در افزایش انعطاف روانشناختی بیماران و کاهش علائم وسواس به‌خصوص وسواس فکری را نشان داده است (Philip & Cherian, 2020). اصلی آزاد و همکاران (2019) اثربخشی درمان پذیرش و تعهد بر کاهش آمیختگی فکر و عمل در مبتلایان به وسواس را نشان دادند. فیلیپ و چریان (2020) در فراتحلیلی اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر علائم وسواس را نشان دادند؛ اما برخی کارشناسان معتقدند درمان پذیرش و تعهد ساختار محکمی ندارد و برای درمان وسواس جبری به‌تنهایی کافی نیست (Ong et al., 2020).

امروزه پژوهشگران و درمانگران در راستای رفع نواقص روش‌های موجود، به‌دنبال تلفیق مؤلفه‌های مؤثر درمان‌های مختلف و افزایش کارآمدی آن هستند. توجه به متغیرهای متفاوت و متعدد در تبیین وسواس موجب نگاه عمیق‌تر و جامع‌تر به ابعاد وسواس و درنتیجه، تدوین درمان کارآمدتر می‌شود (Fisher et al., 2020).

تا کنون برخی پژوهشگران درمان تلفیقی برای درمان وسواس ارائه کردند؛ برای نمونه، توهیگ و همکاران (2015) درمان مواجهه و بازداری از پاسخ^[4] (ERP) را در چهارچوب درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT) به‌کار بردند و اثربخشی آن را نشان دادند. با وجود این پیشرفت‌ها بسیاری از این درمان‌های تلفیقی و یکپارچه به بعد معنوی و فرهنگی توجه نداشته‌اند. به‌نظر می‌رسد به‌ویژه در وسواس که بخشی از بیمار و بیماری با معنویت و مذهب مرتبط است، در ‌صورتی‌ که مداخله درمانی بعد معنوی را در بر گیرد، اثربخشی درمان افزایش می‌یابد (Najafi et al., 2022).

تبیین‌های نظری و شواهد پژوهشی فراوانی رابطه مثبت دینداری با سلامت و آرامش روانی را نشان داده‌اند (Borghei et al., 2020). امروزه طیف وسیعی از درمانگران بر این باورند که برای افزایش اثربخشی روان‌درمانی برای افراد مذهبی باید نگرش‌ها و احساسات مثبت دینی و معنوی با روان‌درمانی تلفیق شود (Fox et al., 2020) پژوهش‌ها نشان می‌دهند نتایج روان‌درمانی در مراجعان مذهبی می‌تواند با یکپارچه ‌ردن عناصر مذهبی در پروتکل درمانی افزایش پیدا کند؛ برای نمونه، انصاری و همکاران (2019) در پژوهشی اثربخشی بیشتر درمان شناختی رفتاری آمیخته به معنویت را در بیماران وسواس با جهت‌گیری مذهبی نشان دادند.

براساس پژوهش‌هایی که اثربخشی درمان در بعد رفتاری، هیجانی و آمیخته به معنویت را نشان داده‌اند، شواهدی وجود دارد که ترکیب درمان چندبعدی رفتاری هیجانی معنوی، درمان مؤثری برای درمان وسواس جبری باشد. فرهوش و نجفی (2023) درمان رفتاری هیجانی معنوی را طراحی کردند و اثربخشی آن در کاهش نشانگان وسواس باید بررسی شود؛ از این رو، سؤال این پژوهش آن است که اثربخشی درمان رفتاری – هیجانی - معنوی در کاهش نشانگان وسواس جبری، باورهای وسواسی و آمیختگی فکر و عمل در مبتلایان وسواس چگونه است.

روش

روش پژوهش، جامعه آماری و نمونه: طرح پژوهش حاضر، کارآزمایی تصادفی کنترل‌شده با پیش‌آزمون - پس‌آزمون و پیگیری بود. جامعۀ آماری شامل تمام افراد مبتلا به اختلال وسواس جبری در شهر قم بود. به افراد مبتلا به وسواس که در فاصلۀ زمانی مهر تا آذر 1400 به چهار مرکز از مراکز مشاوره در شهر قم مراجعه کردند، برای شرکت در این پژوهش دعوت شد. 65 نفر از افراد داوطلب شرکت در این برنامه شدند. شرایط داوطلبان، بررسی و مصاحبه تشخیصی اولیّه انجام شد. از میان داوطلبان، 40 نفر که شرایط شرکت در این پژوهش را داشتند، انتخاب و وارد پژوهش شدند.

حجم نمونه با در نظر گرفتن آماره تحلیل کواریانس، با استفاده از نرم‌افزار G Power، سطح اطمینان 95/0 و تعداد گروه 2 و تعداد متغیر 3 و اندازه اثر 3/0، 36 نفر محاسبه شد. به دلیل احتمال ریزش 40 نفر، انتخاب و در دو گروه آزمایش و کنترل براساس متغیّر سن، تأهل، تحصیلات و سابقه ابتلا به وسواس جبری به‌صورت تصادفی و همتا جایگذاری شدند. معیارهای ورود به پژوهش عبارت بودند از: 1- جنسیت مرد؛ 2- تشخیص اختلال وسواس جبری براساس مصاحبۀ بالینی ساختاریافته بر مبنای DSM-5 که روانشناس متخصص انجام داده باشد و همچنین، فرد در پرسشنامه وسواس یل براون نمره بالاتر از 10 کسب کند؛ 3- فرد دارای وسواس جبری باشد (وسواس فکری و رفتار اجباری،‌ هر دو را داشته باشد)؛ 4- فرد دست‌کم شش ماه و حداکثر 5 سال سابقه وسواس داشته باشد؛ 5- سن فرد 18 تا 40 سال باشد؛ 6- سطح تحصیلات دیپلم به بالا؛ 7- برای حضور در تمامی جلسات درمانی آمادگی و رضایت داشته باشد؛ 8-تمامی پرسشنامه‌های پژوهش را تکمیل کند؛ 9- فرد داوطلب درمان وسواس باشد؛ 10- در سه ماهه اخیر درمانی برای وسواس دریافت نکرده باشد و 11-فقدان اختلالات سایکوتیک، اختلال دوقطبی نوع یک، اختلال شخصیت شدید، اختلال افسردگی شدید، اختلال سوء مصرف مواد که ازطریق مصاحبۀ بالینی ساختاریافته برای DSM-5 ارزیابی شدند. معیارهای خروج عبارت بودند از: 1- دریافت مداخلات روانشناختی هم‌زمان؛ 2- دریافت مداخله دارویی به‌طور هم‌زمان و 3- عدم همکاری در تکمیل فرم‌های مربوطه.

ابزار سنجش:‌ برگه اطلاعات جمعیت‌شناختی[5]: اطلاعات جمعیت‌شناختی افراد با استفاده از برگه خودگزارش‌دهی شامل سن، وضعیت تأهل، میزان تحصیلات، طول مدت بیماری،‌ مصرف دارو و سابقه درمان‌های قبلی جمع‌آوری شد.

مصاحبۀ بالینی ساختاریافته برای DSM-5[6]: مصاحبۀ بالینی ساختاریافته برای DSM-5، مصاحبه‌ای نیمه‌ساختاریافته برای تشخیص اختلال‌ها براساس DSM-5 است. روایی بالینی، توافق مثبت میان مصاحبه و تشخیص‌های بالینی در دامنه‌ای بین 73 % و 97 % است. همچنین، حساسیت/اختصاصی بودن تشخیصی بیشتر از 70/0 بود (Osorio et al., 2019). در پژوهشی در ایران نیز همسانی درونی همۀ تشخیص‌ها در دامنه‌ای از آلفای کرونباخ 95/0 تا 99/0 قرار داشت که نشان‌دهندۀ پایایی درونی عالی است. علاوه بر این، پایایی مرکب برای همۀ تشخیص‌ها بسیار پذیرفتنی بود (آلفای کرونباخ: 99/0). پایایی آزمون - باز‌آزمون برای همۀ تشخیص‌ها در دامنه‌ای از 60/0 تا 79/0 قرار داشت که نشان‌دهندۀ پایایی خوبی است (Mohammadkhani et al., 2020).

 مقیاس وسواس جبری ییل براون^[7] (Y_BOCS): این مقیاس شدت وسواس جبری را ارزیابی می‌کند. (Goodman & Rasmussen, 1989) این مقیاس را طراحی کردند. بخش دوم مقیاس، شدت وسواس را ارزیابی می‌کند و شامل 14 پرسش است که هر پرسش شدت وسواس‌ها و اجبارها را در یک طیف پنج‌تایی صفر تا 4 ارزیابی می‌کند. 7 پرسش وسواس‌ها و 7 پرسش‌ اجبارها را ارزیابی می‌کند. نمره 16 به بالا نشانه وسواس متوسط است و هرچه نمره بالاتر باشد، وسواس شدیدتر است. پایایی بین مصاحبه‌کنندگان در 40 بیمار 98/0 و ضریب همسانی درونی آن 89/0 است. پایایی آن براساس بازآزمایی در فاصله دو هفته‌ای 84/0 است. اعتبار افتراقی آن با پرسشنامه افسردگی بک 64/0 و با اضطراب هامیلتون 59/0 است (Goodman & Rasmussen, 1989). پژوهش‌هایی اعتبار نسخه فارسی آن را نشان داده‌اند. همسانی درونی بخش دوم 95/0 و اعتبار دونیمه‌سازی بخش دوم 98/0 و اعتبار بازآزمایی آن 99/0 بوده است. روایی همگرای آن با مقیاس SCL90-R-OCS، مناسب بود (Rajezi, et al.; 2012).

پرسشنامه باورهای وسواسی^[8] (OBQ-44): کارگروه شناختی وسواس، این پرسشنامه را به‌منظور ارزیابی باورهای آسیب‌زای شناختی در بیماران وسواس طراحی کردند. تحلیل عاملی اکتشافی نشان داد این پرسشنامه 44 گویه و سه مؤلفه اصلی دارد: 1) احساس مسئولیت/ ارزیابی بیش از حد خطر؛ 2)کمال‌گرایی/ناتوانی در تحمل ابهام و 3)اهمیت فکر/کنترل افکار. دو مؤلفه اول هر کدام 16 سؤال و مؤلفه سوم 12 سؤال دارد که هر سؤال از 1 تا 7 نمره‌گزاری می‌شود. سازندگان پایایی درونی آن را در گروه‌های مختلف بین 8/0 تا 96/0 یافتند. پایایی آن براساس بازآزمایی بین 7/0 تا 9/0 بود (OCCWG, 2003‌). برای نسخه فارسی پایایی درونی براساس ضریب آلفای کرونباخ 92/0 و براساس ضریب دونیمه‌سازی 94/۰ و پایایی براساس بازآزمایی 82/0 بوده است (Shams et al., 2004). 

پرسشنامه آمیختگی فکر و عمل شافران[9]: شافران، تودرسون و راچمن (1996) این پرسشنامه را ساختند و دارای دو مؤلفه آمیختگی فکر و عمل اخلاقی و آمیختگی فکر و عمل احتمال و 19 گویه است. آمیختگی فکر و عمل اخلاقی 12 گویه اول و آمیختگی فکر و عمل احتمال، 7 گویه بعدی است. پاسخ به هر گویه در طیف لیکرت پنج‌تایی کاملاً مخالفم (0) تا کاملاً موافقم (4) انجام می‌شود. دامنه نمرات مقیاس 0-76 است و نمرات بالاتر نشانۀ آمیختگی فکر و عمل بیشتر است. شافران و همکاران (1996) پایایی درونی این مقیاس و مؤلفه‌های آن را براساس آلفای کرونباخ 85/0 تا 96/0 گزارش کردند. پایایی درونی نسخه فارسی براساس آلفای کرونباخ، 92/0 است (Bakhshipor, Faraji, 2010).

پروتکل درمان رفتاری هیجانی معنوی[10]، فرهوش و نجفی (2023) درمان رفتاری هیجانی معنوی را طراحی کردند و براساس نظر کارشناسان اعتباریابی شد. این درمان براساس تحلیل محتوای پروتکل‌های رفتاری، هیجانی و معنوی و استخراج مؤلفه‌ها و تکنیک‌های کارآمد آنها طراحی شد. روش این پژوهش، تحلیل محتوای کیفی استقرایی بود. جامعه آماری این پژوهش، شامل مقالات و پایان‌نامه‌های مرتبط با درمان‌های رفتاری، هیجانی و معنوی اختلال وسواس جبری در زبان فارسی و انگلیسی بود. در جهت افزایش اعتبار نتایج، تنها تحقیقاتی انتخاب شدند که در پایگاه داده‌های جهاد دانشگاهی، نورمگز، پرتال جامع علوم انسانی، ایران داک، گوگل اسکالر و سایکنت و پابمد بعد از سال 1385 نمایه شده بود؛ درنتیجه، بسته‌های درمانی موثر رفتاری شامل مواجهه و بازداری از پاسخ، تنظیم هیجان شامل پذیرش و هیجان، فراشناخت، ذهن آگاهی و درمان‌های معنوی با رویکرد اسلامی و محورهای رفتاری، هیجانی و معنوی تجزیه‌وتحلیل شدند و اهداف و تکنیک‌های کارآمد، انتخاب و با توجّه به بافت اسلامی در بسته درمانی رفتاری هیجانی معنوی یکپارچه شدند. بسته نهایی براساس نظر کارشناسان اصلاح و تأیید نهایی شد. پروتکل رفتاری هیجانی معنوی برای درمان وسواس جبری، شامل 15 جلسه است. در جدول 1 اهداف و تکنیک‌های آن ارائه شده است.

جدول 1

اهداف و تکنیک‌های پروتکل رفتاری هیجانی معنوی (Farhoush, Najafi,2023)

Table 1

Objectives and Techniques of Behavioral Emotional Spiritual Protocol (Farhoush, Najafi,2023)

ملاحظات اخلاقی[11] در این پژوهش رعایت شد. این نکات زیر دربارۀ بیماران لحاظ شدند: 1) احترام به اصل رازداری آزمودنی‌ها؛ 2) ارائه اطلاعات کافی دربارۀ چگونگی پژوهش به تمام شرکت‌کنندگان؛ 3) کسب رضایت‌نامه کتبی درباره شرکت در درمان؛ 4) ادامه یا پیگیری درمان در صورت لزوم حتی پس از پایان پژوهش؛ 5) شرکت‌کنندگان اجباری برای شرکت در جلسات تا انتهای درمان نداشتند و می‌توانستند هرگاه می‌خواهند درمان را ترک کنند و 6) عدم تحمیل هزینه اضافی به‌خاطر پژوهش.

روش اجرا و تحلیل: ابتدا پژوهشگران به مراکز مشاوره شهر قم مراجعه کردند و 4 مرکز که تمایل به همکاری داشتند، انتخاب شدند، سپس به مراجعین مراکز که به وسواس اجباری مبتلا بودند،‌ امکان شرکت در این پژوهش اطلاع‌رسانی شد. از میان داوطلبان، 40 نفر که شرایط شرکت در این پژوهش را داشتند، انتخاب و وارد پژوهش شدند.

40 نفر در دو گروه آزمایش و کنترل براساس متغیّر سن، تأهل، تحصیلات و سابقه ابتلا به وسواس جبری به‌صورت تصادفی و همتا جایگذاری شدند. شرکت‌کنندگان در گروه آزمایش، پروتکل رفتاری هیجانی معنوی را به‌صورت 15 جلسه درمان گروهی دریافت کردند و گروه کنترل در صف انتظار باقی ماندند و به سبب مسائل اخلاقی پس از پژوهش، درمان وسواس را دریافت کردند. تمامی شرکت‌کنندگان در آغاز درمان، پایان درمان و دو ماه پس از اتمام درمان، پرسشنامه‌های پژوهش را تکمیل کردند. برای تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از تحلیل واریانس، تحلیل کواریانس چندمتغیره (مانکوا) و تحلیل کواریانس تک‌متغیره استفاده شد. برای تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از نرم‌افزار24SPSS- استفاده شد.

یافته‌ها

هر گروه شامل 20 مرد بود و سن شرکت‌کنندگان در گروه آزمایش و کنترل ، 22 تا 36 سال بود. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در گروه آزمایش (6/5) 79/30 سال و در گروه کنترل (3/5) 5/31 سال بود. سال‌های تحصیل شرکت‌کنندگان در دو گروه از 12 سال تا 18 سال بود و میانگین سال‌های تحصیل شرکت‌کنندگان در دو گروه 14 سال بود. میانگین مدت ابتلا به وسواس در گروه آزمایش (1/1) 5/3 سال و گروه کنترل (3/1) 8/3 سال بود. در هر گروه 7 نفر متأهل و 13 نفر مجرد بود. دو گروه به لحاظ متغیرهای ‌سن، تأهل، تحصیلات و مدت ابتلا به وسواس همتا بودند؛ زیرا براساس تحلیل واریانس تفاوت دو گروه در متغیرهای سن (69/0 p> 158/0F= ، تحصیلات (79/0 p> 058/0F= و مدت ابتلا به وسواس (49/0 p> 484/0F= معنادار نبود. تمامی شرکت‌کنندگان در مصاحبه تشخیصی، تشخیص وسواس گرفتند و ملاک‌های ورود به پژوهش را کسب کردند. در ادامه یک نفر در گروه آزمایش و دو نفر در گروه کنترل از پژوهش خارج شدند؛ بنابراین، درنهایت در گروه آزمایش 19 نفر و در گروه کنترل 18 نفر تا پایان پژوهش همکاری کردند. نمرات شرکت‌کنندگان در متغیرهای پژوهش در پیش‌آزمون و پس‌آزمون و آزمون پیگیری در جدول 2 ارائه شده است.

جدول 2

میانگین و انحراف استاندارد متغیرهای پژوهش

Table 2

 Mean and Standard Deviation of Research Variables

برای بررسی پیش‌فرض‌های آزمون تحلیل کواریانس، ابتدا نرمالیتی داده‌ها با آزمون کولموگروف - اسمیرنوف بررسی شد. از آنجا که سطح معناداری در تمامی متغیرها بیش از 05/0 بود (p>0/05)، نرمال‌بودن متغیرها تأیید شد. نتایج حاصل از آزمون لوین نشان دادند پیش‌فرض تساوی واریانس‌های نمره‌ها برقرار است (p>0/05). همچنین، نتایج حاصل از آزمون ام باکس (همسانی ماتریس‌های واریانس -کواریانس) پیش‌فرض برابری کواریانس‌ها در همه تحلیل‌ها را تأیید کرد. به‌منظور بررسی پیش‌فرض همگنی شیب رگرسیون نیز تعامل متغیرهای وابسته و هم‌پراش بررسی شد. نتایج نشان دادند پیش‌فرض همگنی شیب رگرسیون برقرار است (p>0/05)؛ بنابراین، تمامی پیش‌فرض‌های آزمون تحلیل کواریانس چندمتغیری برقرار است. تحلیل کواریانس چندمتغیره انجام شد و نتایج در پس‌آزمون در اثرپیلای[12] (F_(5,26)=0/661)،‌ لامبدای ویلکز[13] (F_(5,26)=0/339)،‌ اثر هتلینگ[14] (F_(5,26)=1/950)، آزمون بزرگ‌ترین ریشه روی[15] (F_(5,26)=1/950) نشان دادند تفاوت بین دو گروه آزمایش و کنترل در مجموع متغیرهای وسواس جبری، آمیختگی فکر و عمل و باورهای وسواسی به میزان 66 درصد معنادار است (p<0/001). همچنین، نتایج در آزمون پیگیری در اثرپیلای (F_(5,26)=0/612)،‌ لامبدای ویلکز (F_(5,26)=0/388)،‌ اثر هتلینگ (F_(5,26)=1/576)، آزمون بزرگ‌ترین ریشه روی (F_(5,26)=1/576) نشان دادند تفاوت بین دو گروه آزمایش و کنترل در مجموع متغیرها به میزان 61 درصد معنادار است (p<0/001). برای تعیین متغیرهایی که پس‌آزمون با پیش‌آزمون تفاوت معنادار دارد، آزمون تحلیل کواریانس تک‌متغیره انجام شد. نتایج در جدول 4 ارائه شده‌اند.

جدول 3

نتایج آزمون تحلیل کواریانس تک‌متغیر ه(آنکوا) در پس‌آزمون و پیگیری با پیش‌آزمون

Table 3

The Results of Univariate Analysis of Covariance (ANCOA) in the Post-Test and Follow-Up with Pre-Test

نتایج جدول 3 نشان می‌دهند تفاوت بین میانگین‌های تعدیل‌شده پس‌آزمون دو گروه آزمایش و کنترل در تمامی مؤلفه‌های وسواس جبری، آمیختگی فکر و عمل و باورهای وسواسی معنادار بوده است و شرکت‌کنندگان در گروه رفتاری هیجانی معنوی به‌طور معناداری بیش از شرکت‌کنندگان در گروه کنترل، در وسواس جبری، آمیختگی فکر و عمل و باورهای وسواسی در پس‌آزمون کاهش داشته‌اند. براساس پس‌آزمون میزان تأثیر (مجذور اتا) درمان رفتاری هیجانی معنوی در کاهش وسواس جبری 40 درصد، وسواس فکری 36 درصد،‌ وسواس عملی 40 درصد، آمیختگی فکر و عمل 32 درصد، آمیختگی فکر و عمل اخلاقی 22 درصد، آمیختگی فکر و عمل احتمالی 33 درصد، احساس مسئولیت افراطی 33 درصد، کمال‌گرایی و ناتوانی تحمل ابهام 30 درصد، اهمیت و کنترل افکار 43 درصد بوده است (p<0/001). برای بررسی اینکه این تغییرات چه میزان پس از اتمام جلسات درمان حفظ شده است، دو ماه بعد، آزمون پیگیری انجام شد. نتایج جدول 3 نشان می‌دهند براساس آزمون پیگیری، میزان تأثیر درمان رفتاری هیجانی معنوی در کاهش وسواس جبری 54 درصد، وسواس فکری 48 درصد،‌ وسواس عملی 41 درصد، آمیختگی فکر و عمل 16 درصد، آمیختگی فکر و عمل اخلاقی 12 درصد، آمیختگی فکر و عمل احتمالی 13درصد، احساس مسئولیت افراطی 28 درصد، کمال‌گرایی و ناتوانی تحمل ابهام 23 درصد، اهمیت و کنترل افکار 40 درصد بوده است (p<0/001).

بحث

هدف این پژوهش، بررسی اثربخشی درمان رفتاری هیجانی معنوی بر وسواس جبری، آمیختگی فکر و عمل و باورهای وسواسی بود. پژوهش نشان داد درمان رفتاری هیجانی معنوی وسواس جبری و مؤلفه‌هایش (وسواس فکری و‌ وسواس عملی) را به‌طور معناداری کاهش می‌دهد و دستاوردهای درمان، دو ماه پس از درمان نیز حفظ شدند.

یافته‌های این پژوهش درباره اثربخشی درمان رفتاری هیجانی معنوی در کاهش نشانگان وسواس جبری با پژوهش‌هایی که اثربخشی درمان تلفیقی مواجهه و بازداری از پاسخ و پذیرش و تعهد را نشان دادند، همسو است (Twohig et al., 2015). همچنین، یافته‌های این پژوهش با پژوهش‌هایی که اثربخشی هر یک از ابعاد رفتاری، هیجانی و معنوی را به‌طور جداگانه بررسی کرده‌اند، همسو است؛ برای نمونه، با پژوهش‌هایی که اثربخشی درمان پذیرش و تعهد در کاهش نشانگان وسواس جبری را نشان داده‌اند ((Philip & Cherian; 2020 همسو است. همچنین، با پژوهش‌هایی که اثربخشی درمان مواجهه و بازداری از پاسخ را نشان داده‌اند، مانند نایب آقایی و همکاران (2019) همسو است، همچنین، با پژوهش‌هایی که اثربخشی درمان معنوی با رویکرد اسلامی را نشان دادند، مانند انصاری و همکاران (2019) و برقعی و همکاران (2020) همسو است.

در تبیین این یافته می‌توان گفت در افراد مذهبی مبتلا به وسواس، مسائل روانشناختی و معنوی، به گونه‌ای درهم‌تنیده شده‌اند که از هم جداناشدنی هستند. درمان رفتاری هیجانی معنوی به ابعاد معنوی وسواس توجه ویژه دارد. این درمان به ارزش‌های مذهبی فرد توجه می‌کند و بین ارزش‌های مذهبی و باورهای وسواسی تفکیک ایجاد می‌کند. بینش مراجع نسبت به شک و تردیدهای وسواسی را افزایش می‌دهد و به او می‌آموزد رفتارهای اجتنابی، ایمنی‌بخش و اطمینان‌جویانه ممکن است در بافت مذهبی آشکار شوند و با اعمال مذهبی سالم متفاوت‌اند و موجب تداوم وسواس می‌شوند. همچنین، این درمان با مرور هدف زندگی و مفهوم‌سازی وسواس به‌عنوان فرصتی جهت تقرب جستن به خدا، در فرد احساس معنا ایجاد می‌کند و انگیزه او را برای مواجهه با نشانگان وسواس تقویت می‌کند.

یافته‌های پژوهش نشان دادند درمان رفتاری هیجانی معنوی می‌تواند آمیختگی فکر و عمل، آمیختگی فکر و عمل اخلاقی، آمیختگی فکر و عمل احتمالی را به‌طور معناداری کاهش دهد و دستاوردهای درمان، دو ماه پس از درمان نیز حفظ شوند. یافته‌های این پژوهش با پژوهش‌هایی که اثربخشی درمان‌ پذیرش و تعهد بر کاهش آمیختگی فکر و عمل را نشان داده‌اند، مانند پژوهش اصلی آزاد و همکاران (2019) همسو است. همسو با این یافته،‌ پژوهش‌هایی نشان داده‌اند تعدیل آمیختگی فکر و عمل اخلاقی، به مؤلفه‌های فرهنگی وابسته است (Zhu et al., 2017). در تبیین این یافته می‌توان گفت باورهای مثبت معنوی موجب کاهش آمیختگی فکر و عمل می‌شود؛ همچنان که پژوهش‌هایی در میان مسیحیان و یهودیان نشان داده‌اند اگر باورهای معنوی مثبت در فرد تقویت شود، آمیختگی فکر و عمل اخلاقی به شکل مثبتی با دینداری مرتبط می‌شود؛ اما اگر باورهای معنوی و عرفانی ضعیف باشند، آمیختگی فکر و عمل اخلاقی به شکل منفی و پاتولوژیک با وسواس مرتبط می‌شود (Siev et al., 2010).

یافته‌های پژوهش نشان دادند درمان رفتاری هیجانی معنوی می‌تواند باورهای وسواسی شامل احساس مسئولیت/ارزیابی بیش از حد خطر، کمال‌گرایی/ناتوانی در تحمل ابهام، اهمیت و کنترل افکار، را به‌طور معناداری کاهش دهد و دستاوردهای درمان، دو ماه پس از درمان نیز حفظ شوند. یافته‌های این پژوهش با پژوهش‌هایی که اثربخشی درمان‌های رفتاری،‌ تنظیم هیجان و معنوی بر کاهش باورهای وسواسی را نشان داده‌اند، مانند پژوهش نجفی و همکاران (2022) همسو است.

در تبیین یافته‌ها می‌توان گفت درمان تلفیقی رفتاری هیجانی معنوی از قابلیت‌های درمان‌های رفتاری، تنظیم هیجان و معنوی استفاده می‌کند و آنها را در یک بافت یکپارچه قرار می‌دهد. در این درمان، وسواس به‌عنوان آسیب روانشناختی مانند آسیب‌ جسمی مفهوم‌سازی می‌شود. تفاوت وسواس فکری که غیراختیاری و همراه رنج است، با افکار اختیاری همراه لذت که نوعی رذیله اخلاقی است، تبیین می‌شود. اضطراب معنوی که به دلیل ایمان کم به خداست، از اضطراب روانشناختی که به دلیل مشکلاتی در هورمون‌ها و نوروترانسمیترهاست، تفکیک می‌شود. صبر بر شک و تردید و تلاش برای انجام تمارین فرصتی برای تقرب‌جستن به خدا مفهوم‌سازی می‌شود. برای فرد تبیین می‌شود تلاش در راه خدا موجب افزایش سعۀ وجودی می‌شود و هنگامی که فرد با وجود ناراحتی‌های وسواسی، فعالیت‌های درسی، شغلی،‌ خانوادگی و اجتماعی‌اش را انجام دهد، ثواب و رشد معنوی بیشتری نسبت به افراد سالم به دست می‌آورد. ایجاد این نگرش‌های مثبت معنوی موجب کاهش باورهای وسواسی می‌شود.

این درمان با توجه به ابعاد معنوی و فرهنگی، انگیزش بیماران را برای تکمیل درمان افزایش می‌دهد. بیماران درمان وسواس را فرصتی برای تقرّب به خدا و رشد معنوی مفهوم‌سازی می‌کردند. اگرچه استفاده از آموزه‌های دینی در فرایند روان‌درمانی در تمامی آسیب‌های روانی باعث ارتقای کیفیت خدمات روانشناختی می‌شود، در افراد مذهبی مبتلا به وسواس این اثرگذاری دوچندان است؛ زیرا بسیاری از پژوهش‌ها نشان داده‌اند ارزش‌های دینی و باورهای مذهبی بر شکل و محتوای وسواس و ماهیت رفتارهای جبری تأثیر دارند (Mauzay et al., 2016; Wu & Wyman, 2016). بسیاری اوقات، بیماران مذهبی دارای وسواس، در امور مرتبط با عقاید دینی دچار وسواس فکری می‌شوند (Mauzay et al., 2016; Wu & Wyman, 2016). همچنین، در امور مرتبط با احکام و مناسک دینی دچار وسواس عملی می‌شوند. درمان رفتاری هیجانی معنوی، به‌خوبی به ابعاد معنوی بیماری توجه دارد و بین دینداری و وسواس تفکیک می‌کند و نیز نگرش‌های مثبت و انعطاف‌پذیری را در فرد تقویت می‌کند.

درمان رفتاری هیجانی معنوی به ارزش‌های مذهبی توجه دارد؛ درنتیجه، نگرانی فرد درباره تضاد درمان با ارزش‌های مذهبیش را از بین می‌برد و با کاهش مقاومت مراجع موجب تسریع بهبودی او می‌شود. علاوه بر این، آمیخته‌شدن تکنیک‌های روانشناختی با ارزش‌های مذهبی موجب افزایش انگیزش فرد برای انجام تکنیک‌ها می‌شود؛ برای نمونه، نگرش‌های مذهبی همچون ایمان به خدا و توجه به پاداش اخروی، فرایند پذیرش نگرانی‌ها و شک و تردید را تسهیل می‌کند و نیز باعث افزایش انگیزه مراجع در انجام مواجهه‌های رفتاری می‌شوند.

درمان رفتاری هیجانی معنوی اگرچه بعد شناختی نداشتف به‌طور معناداری باورهای وسواسی را کاهش داد. این یافته با پژوهش‌هایی مانند پژوهش نایب آقایی و همکاران (2019)که اثربخشی درمان‌های رفتاری در کاهش شناخت‌های ناکارآمد را نشان داده‌اند، همسو است. اگرچه پروتکل رفتاری هیجانی معنوی،‌ بعد شناختی نداشت، یعنی از راهبردهای نظریه شناختی استفاده نکرد، با استفاده از راهبردهای رفتاری، هیجانی و معنوی، باورهای وسواسی را - که نقش آنها در تداوم وسواس اثبات شده است - کاهش داد؛ بنابراین، درمان رفتاری هیجانی معنوی اگرچه مداخله شناختی ندارد، شناخت‌های ناکارآمد را کاهش می‌دهد.

از محدودیت‌های این پژوهش، ارزیابی متغیرهای پژوهش ازطریق پرسشنامه بود. همچنین، این پژوهش فاقد گروه آزمایشی دوم بود و تنها در گروه مردان انجام شد. همچنین، چون درمان ابعاد معنوی داشت، باید بعد معنوی شرکت‌کنندگان در ابتدا و انتهای پژوهش ارزیابی می‌شد. پیشنهاد می‌شود در پژوهش‌های آینده، از روش‌های تکمیلی برای ارزیابی وسواس استفاده شود. همچنین، این پژوهش برای گروه زنان نیز اجرا و نتایج آن با این پژوهش مقایسه شود. همچنین، پیشنهاد می‌شود در درمان‌های آینده در ابتدای پژوهش مذهبی‌بودن شرکت‌کنندگان ارزیابی شود و شرط ورود به درمان باشد. میزان معنویت شرکت‌کنندگان در ابتدا و انتهای پژوهش و نیز تغییرات آن ارزیابی شود. پیشنهاد می‌شود درمان رفتاری هیجانی معنوی در گروه‌ها و شهرهای دیگر، انجام و اثربخشی آن با درمان‌های رایج وسواس مقایسه شود.

سپاسگزاری

بدین‌وسیله مؤلفان از تمامی کارشناسان، شرکت‌کنندگان و مراکز مشاوره که در انجام این پژوهش مشارکت کردند،‌ تشکر و قدردانی می‌کنند.

[1] .سمینار بین‌المللی درمان‌های شناختی رفتاری که در سال 1995 در دانمارک تشکیل شد. شرکت‌کنندگان توافق کردند کارگروهی درباره درمان شناختی رفتاری وسواس تشکیل شود. این کارگروه 16 ابزار که 19 باور وسواسی را ارزیابی می‌کرد، جمع آوری کردند و درنهایت، پرسشنامه‌ای با 3 عامل و 44 گویه ارائه کردند.

[2] . TAF-L

[3] . TAF-M

[4] .exposure and response prevention therapy

[5] . Demographic information sheet

[6]. Structured Clinical Interview for DSM-5 (SCID-5)

[7] .Yale_Brown Obsessive Compulsive Scale

[8] .obsessive beliefs questionnaire

[9] . fusion of thought and action questionnaire

[10] . behavioral emotional-spiritual therapy

[11] . کمیته اخلاق در دانشگاه علوم پزشکی سمنان این پژوهش را با کد اخلاق IR.SEMUMS.REC.1400.101 تصویب کردند.

[12] . Pillai's Trace

[13] . Wilks' Lambda

[14] . Hotelling's Trace

[15] . Roy's Largest Root