تاکنون طبقه‌بندی‌‌های مختلفی برای مشکلات رفتاری کودکان صورت‌ گرفته است. یکی از مشهورترین، گسترده‌ترین و پرکاربردترین تقسیم‌بندی‌هایی که از رویکرد ابعادی پیروی می‌کند، تقسیم‌بندی آخنباخ و رسکورلا (Achenbach & Raskorela, 2001) است. این تقسیم‌بندی، مشکلات رفتاری کودکان را به دو دستۀ کلی مشکلات رفتاری درونی‌سازی‌شده[1] و برونی‌سازی‌شده[2] تقسیم می‌کند (Landers et al., 2017). اختلال‌های درونی‌سازی‌شده ازنظر ماهیت، درون‌فردی هستند و به‌شکل کناره‌گیری از تعامل‌های اجتماعی، بازدارندگی، اضطراب و افسردگی متجلی و درقالب علائم افسردگی و اضطراب، تشخیص بالینی داده می‌شوند (Achenbac, 2019). هستۀ اصلی این اختلال‌ها، اختلال خلق یا هیجان است (McClintoc, 2005) و بیش از آنکه اطرافیان را آزار‌ دهند، موجب رنج شخصی خود کودک می‌شوند. اختلال‌های درونی‌سازی‌شده، با مشکلات فراوانی همچون سطح پایین حرمت نفس[3]، مشکلات ارتباطی با همسالان و معلمان، مشکلات تحصیلی و پیامدهای زیان‌بار در بزرگسالی همراه هستند (Boylan et al., 2007).

یکی از رایج‌ترین اختلال‌های درونی‌سازی‌شدۀ دوران کودکی و نوجوانی، اختلال‌های اضطرابی است که با ترس مفرط، اضطراب و ناهنجاری‌های رفتاری مرتبط همراه است (Creswell, Waite, & Hudson, 2020). مطالعات همه‌گیرشناسی نشان می‌دهد از هر 10 نفر، یک نفر پیش از 16سالگی به یکی از اختلالات اضطرابی دچار است و از هر 11 کودک پیش‌دبستانی یک نفر ملاک‌های تشخیصی یک اختلال اضطرابی را در طی یک سال گذشته داشته است (Ghandour et al., 2019). همچنین، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد اضطراب‌های دوران کودکی روندی مزمن‌شونده دارند و تا دوران بزرگسالی ادامه می‌یابند. براساس آمارها، 60 تا 80درصد از بزرگسالانی که ملاک‌های تشخیص اختلالات اضطرابی را دریافت می‌کنند، اضطراب بیمارگونه در دوران کودکی و نوجوانی را گزارش می‌دهند (Bhatia & Goyal, 2018). برهمین‌اساس، پژوهشگران معتقدند اختلال‌های اضطرابی دوران کودکی نوعی عامل خطر برای ابتلا به اختلالات خلقی (مانند افسردگی)، اضطرابی، رفتار مخرّب، سوءمصرف مواد، افزایش خطر خودکشی و مصرف الکل به شمار می‌آیند (Barlow et al., 2017). باتوجه‌به آسیب‌زابودن، مانایی و شیوع بالای اختلالات اضطرابی (Duprey et al., 2019؛ Olivier et al., 2020) یافتن رهیافت‌های جدید در توصیف، سبب‌شناسی، درمان‌ و راهبردهای پیشگیری از گسترش اختلال‌های درونی‌سازی‌شده و به‌ویژه اختلال‌های اضطرابی کودکان، ازجمله خطوط عمدۀ پژوهشی دراین‌زمینه است؛ ازاین‌رو، در سال‌های اخیر روش‌های بسیاری برای توصیف و درمان این اختلال‌ها به‌ کار گرفته‌ شده است که رویکردهای یکپارچه در سبب‌شناسی و درمان فراتشخیصی یکی از جدیدترین این روش‌ها است. رویکرد پکپارچۀ فراتشخیصی عمدتاً بر همپوشی قابل‌توجه در پدیدارشناسی اختلال‌های هیجانی، سبب‌شناسی یا عوامل آسیب‌پذیری مشترک در شکل‌گیری آنها و تعمیم پیامد درمانی یک اختلال به سایر اختلال‌ها توجه می‌کند و برای توصیف این‌گونه ساختارهای روان‌شناختی که در بین اختلالات روانی مشترک است و همچنین، مکانیسم‌های علّی که چگونگی رشد اختلالات روانی را توضیح می‌دهد، استفاده می‌شود (Sauer-Zavala, 2017). برهمین‌اساس، شناسایی فرایندهای آسیب‌شناسی مشترک در بین این اختلال‌ها توانسته است هم به تبیین ماهیت آنها و هم تدوین پروتکل‌های فراتشخیصی کارآمد برای درمان این اختلال‌ها منجر شود.

از مهم‌ترین سازه‌های شناختی که به‌عنوان متغیرهای فراتشخیصی اختلال‌های درونی‌سازی‌شده و برونی‌سازی‌ شدۀ دورۀ کودکی از آنها نام‌ برده می‌شود، بدتنظیمی هیجانی و توانایی همدلی است. آسیب‌شناسان روانی معتقدند بدتنظیمی هیجانی ازجمله عوامل آسیب‌پذیری مشترک در شکل‌گیری بسیاری از اختلالات روانی ازجمله اختلال‌های اضطرابی است. بد‌تنظیمی هیجان، بیش از ۷۵درصد طبقه‌های تشخیصی موجود در کتابچۀ راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روان‌شناختی را مشخص می‌کند (Barlow, 2000) و به‌عنوان مجموعه‌ای از فرایندها تعریف می‌شود که به‌وسیلۀ آن، فرد شدت، دفعات یا مدت واکنش‌های عاطفی را ارزیابی، مهار، حفظ یا اصلاح می‌کند تا رفتار اجتماعی مناسبی داشته باشد و یا به اهدافی دست یابد (Thompson, 1991). توانایی تنظیم هیجان، نقش مهمی در مهارت‌های اجتماعی، هیجانی، شناختی و اختلال‌های رفتاری دارد (Sanchis-Sanchis et al., 2020)؛ ازاین‌رو، پژوهشگران معتقدند کودکان مبتلا به اختلال‌های اضطرابی، نمی‌‌‌توانند به‌خوبی هیجاناتشان را تنظیم کنند (Barlow et al., 2017؛ Melero et al., 2020)، نسبت به هم‌کلاسی‌هایشان عصبانیت، ناراحتی، اضطراب و ترس بیشتری دارند، در بزرگسالی با هیجانات منفی بیشتری روبه‌رو می‌شوند و سازگاری‌شان کمتر است (Eisenberg, 2004). از دیگر متغیرهای فراتشخیصی در کودکان، همدلی است (Fahlgren et al., 2019). همدلی را می‌توان به‌عنوان توانایی و تمایل فرد برای درک آنچه شخص دیگری در یک موقعیت معین فکر و احساس می‌کند، تعریف کرد. همدلی یک مفهوم چند بعدی است که با انسجام و یکپارچه‌سازی دانش و مهارت‌های هیجانی متعدد ارتباط دارد؛ بنابراین نقص در همدلی می‌تواند به گونه‌های مختلفی بروز پیدا کند. بر اساس بررسی‌ها، برخی از کودکان در شناخت هیجاناتی که اطرافیان تجربه می‌کنند توانمند نیستند، برخی دیگر احساسات دیگران را متوجه می‌شوند اما آنقدر از آن احساسات مضطرب، آشفته و ناآرام می‌شوند که قادر نیستند از خود واکنش مناسب نشان دهند، گروه دیگری از کودکان وجود دارند، که قادر هستند احساسات دیگران را درک کنند اما نمی‌دانند چگونه واکنش مناسب نشان دهند (سوتام- گرو، 2013/38). پژوهش‌ها نشان می‌دهند، همدلی درکودکان دارای اختلالات اضطرابی، پایین است (Battagliese et al, 2015).

روش‌های مختلفی برای درمان آسیب‌های روان‌شناختی کودکان دچار اختلالات اضطرابی به‌کارگرفته‌شده است. از جدیدترین درمان‌ها می‌توان به درمان یکپارچۀ فراتشخیصی گروه بارلو (Barlow et al., 2016) و نسخه نهایی آن یعنی پروتکل یکپارچه درمان فراتشخیصی برای اختلالات هیجانی کودکان و نوجوانان اشاره کرد (Ehrenreich-May et al., 2017). درمان یکپارچۀ فراتشخیصی‌ در پاسخ به محدودیت درمان‌های شناختی - رفتاری از قبیل ناکامی این درمان‌ها در بهبودی بخش قابل‌ملاحظه‌ای از بیماران، وجود راهنماها و پروتکل‌های درمانی متعدد و گذراندن دوره‌های کارورزی طولانی‌مدت و متفاوت برای هریک از اختلال‌ها و ایجاد سردرگمی در انتخاب دستورالعمل مناسب معرفی‌شده است  (Caiado et al., 2022) این روش درمانی، محدودیت‌های درمان‌های سنتی شناختی - رفتاری را با فراتشخیصی بودن (به‌جای اختلال خاص)، یکپارچه‌سازی مجموعه‌ای از تکنیک‌ها (به‌جای خاص بودن تکنیک) و مشارکت قوی در درمان برطرف می‌کند و در آن اصول و پروتکل‌های درمانی یکسانی برای اختلال‌های هیجانی مختلف به کار می‌رود (Talkovsky et al., 2017). در این درمان بر هیجان‌ها و راهبردهای ناسازگارانه تنظیم هیجان‌ها تأکید می‌شود. تجربه هیجانی و پاسخ به هیجان‌ها پایه اصلی در رویکرد فراتشخیصی است (Barlow et al., 2011) و هدف اصلی درمان یکپارچۀ فراتشخیصی این است که افراد مهارت‌هایی را کسب کنند که بتوانند به‌شیوۀ موثر هیجان‌های منفی را مدیریت کنند (Caiado et al., 2022).

پروتکل یکپارچه برای درمان فراتشخیصی اختلالات عاطفی کودکان مداخله‌ای برای کودکان 7 تا ۱۳ساله است که عواطف منفی بالا، واکنش‌پذیری هیجانی و کمبودهای تنظیم هیجانی رایج در اختلالات هیجانی را هدف قرار می‌دهد (Kennedy et al., 2019). در این شیوه درمانی مجموعه‌ای از تکنیک‌ها (مانند آموزش روانی، بازسازی شناختی، ذهن‌آگاهی، آموزش حل مسئله، فعال‌سازی رفتاری، و قرارگرفتن درمعرض هیجان) در حوزه‌های هیجانی متعدد (مانند ترس، خشم، غم، اضطراب و اندوه) برای کاهش علائم اضطراب و/یا افسردگی کودکان و ترویج تنظیم احساسات و هیجان‌ها اعمال می‌شوند و همه مهارت‌ها در قالبی تعاملی و دوستانه با کودک، با استفاده از قیاس به یک "کارآگاه هیجان‌ها"، باتکیه‌بر فعالیت‌ها و بازی‌های تجربی و جذاب به کودکان آموخته می‌شوند (Ehrenreich-May et al., 2017).

 باتوجه‌به این‌که دشواری در تنظیم هیجان و همدلی به‌عنوان عوامل مهم فراتشخیصی اختلالات اضطرابی معرفی‌شده است، درمان فراتشخیصی تلاش دارد تا این عوامل مشترک را درک و مورد آماج قرار دهد. درمانی که این عوامل فراتشخیصی را مورد آماج قرار دهد، ممکن است نسبت به درمان‌هایی که صرفا بر علائم تمرکز دارند، مؤثرتر باشند. براین‌اساس طی سال‌های اخیر رغبت به استفاده از درمان فراتشخیصی در درمان اختلال‌های روانی، ازجمله اختلالات اضطرابی کودکان دوچندان شده است. به‌عنوان‌مثال کاستلو- روبینز و همکاران  در یک فراتحلیل در 11 کشور مختلف به این نتیجه رسیدند که درمان فراتشخیصی در درمان اختلال‌های هیجانی کارآمد است و بیمارانی که این درمان را دریافت کرده بودند، بهبودی معناداری را گزارش کردند (Cassiello-Robbins et al, 2020). کایادو و همکاران در بررسی کارآمدی درمان یکپارچۀ فراتشخیصی برای کودکان پرتغالی، کاهش قابل‌توجه نشانه‌های اضطراب و/یا افسردگی کودکان و تداوم اثر درمانی را پس از 3 ماه پیگیری گزارش نمودند (Caiado et al., 2022). نتایج یک مطالعه درمان یکپارچۀ فراتشخیصی در درمان افراد دچار اختلالات هیجانی بهبودی قابل‌توجهی در علائم اضطراب و افسردگی در این بیماران نشان داد (de Ornelas Maia et al, 2015). در پژوهش دیگری نیز بیمارانی که این درمان را دریافت کرده بودند در مقایسه با گروه کنترل، نه‌تنها بهبود معنادار و اندازه‌های اثر بزرگتری داشتند، بلکه تداوم اثرات درمانی آنها در دورۀ پیگیری ۶ماهه نیز بیشتر بود (Talkovsky et al., 2017). پژوهش‌های متعدد نیز گزارش کردند که درمان یکپارچۀ فراتشخیصی در بهبود علایم اختلالات اضطرابی، تعدیل راهبردهای تنظیم هیجان و همدلی در کودکان، نوجوانان و بزرگسالان کارآمد است (Dear et al, 2016)؛ García-Escalera et al, 2016))؛ ((Chu et al., 2016 ؛ Kennedy et al, 2019))؛ Sakiris, 2019)& Berle )؛ (Løvaas et al, 2019)؛ kennedy et al., 2020))؛ Løvaas et al, 2020))؛  ( Fujisato et al, 2021)؛ (ضرغامی و همکاران، 1398)؛ (عثمانی و شکری، 1398).   

باتوجه‌به اینکه پژوهش‌های اندکی درزمینۀ اثربخشی درمان یکپارچۀ فراتشخیصی بر علائم اختلالات اضطرابی کودکان انجام‌ شده و اغلب محل اجرای این پژوهش‌ها نیز خارج از ایران بوده است، اجرای پژوهش حاضر با هدف امکان‌سنجی و کارایی اولیۀ درمان یکپارچۀ فراتشخیصی در کودکان دارای اختلالات اضطرابی انجام شد. این مطالعه بررسی می‌کند که آیا درمان یکپارچۀ فراتشخیصی مداخلۀ قابل‌قبولی برای کودکان ایرانی و والدین آنها است و آیا درمان یکپارچۀ فراتشخیصی بر بهبود مشکلات رفتاری درونی‌سازی‌شده، تنظیم هیجان و همدلی کودکان دچار اختلالات اضطرابی تأثیر دارد یا خیر.

روش پژوهش

جامعه، روش نمونه‌گیری و حجم نمونه

پژوهش حاضر یک طرح آزمایشی تک‌موردی از نوع طرح خط پایۀ چندگانه با آزمودنی‌های متفاوت و سنجش پیوسته بود که طی آن آزمودنی‌ها به‌ترتیب در مراحل خط پایه، درمان، پس از درمان و دو دورۀ پیگیری (2ماهه) شرکت کردند. جامعۀ آماری پژوهش حاضر را کلیۀ کودکان 8 تا 10 سال تشکیل داد که در محدودۀ اجرای پژوهش، جهت دریافت مداخلات درمانی به مطب روان‌پزشکان و روان‌شناسان شهرکرد مراجعه کرده بودند که از میان آنها 3 کودک که براساس ارزیابی‌های چندبعدی (مصاحبۀ تشخیصی ساختاریافته براساس معیارهای راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی انجمن روان‌پزشکی آمریکا (ویرایش پنجم)، تشخیص روان‌پزشک و روان‌شناس و فرم والدین سیاهۀ رفتاری کودک) تشخیص قطعی اختلالات اضطرابی دریافت کرده بودند، به‌شیوۀ نمونه‎گیری هدفمند، انتخاب و وارد درمان شدند. ملاک‌های ورود به پژوهش عبارت بودند از: رضایت آگاهانۀ والدین از حضور در پژوهش، نداشتنِ اختلال‌های روان‌پزشکی و نورولوژیکی دیگر، نداشتن عقب‌ماندگی ذهنی و استفاده‌نکردن از دارو در حین دورۀ پژوهش. شایان ذکر است که آزمودنی‌های موردمطالعه ازنظر ویژگی‌های جمعیت‌شناختی شامل سن (سنین 8، 9 و 10 سال)، جنس و تحصیلات (پایه‌های دوم، سوم و چهارم دبستان) همتاسازی شدند.

در جدول 1 ویژگی‌های جمعیت‌شناختی آزمودنی‌ها نشان‌داده ‌شده است. همان‌طور که مشاهده می‌شود، آزمودنی‌های موردبررسی در محدودۀ سنی 8 تا 10 سال قرار دارند و دو نفر از آنها پسر و یک نفر دختر است.

جدول 1: ویژگی‌‌های جمعیت‌شناختی آزمودنی‌ها

ابزارهای پژوهش

سیاهۀ رفتاری کودکان (CBCL): در پژوهش حاضر برای تشخیص مشکلات درونی‌سازی‌شده از سیاهۀ رفتاری کودکان آخنباخ و رسکورلا  استفاده شد. این پرسشنامه را آخنباخ و رسکورلا برای سنجش مشکلات هیجانی و رفتاری کودکان و نوجوانان تهیه کرده‌اند. فرم سیاهۀ رفتاری کودک (Achenbach & Raskorela, 2001)، برای سنین 6 تا 18 سال توسط والدین و براساس وضعیت آزمودنی در 6 ماه گذشته تکمیل می‌شود. نمره‌دهی پاسخ سؤال‌ها به‌این‌صورت است: صفر= نادرست، یک= تا حدی، دو= کاملاً یا غالباً درست. ضریب آلفای کرونباخ برای کل آزمون 97/0 و ضریب بازآزمایی 94/۰ گزارش شده است (Achenbach & Raskorela, 2007). در پژوهش یزدخواستی و عریضی (1390) آلفای کرونباخ 90/0 برای نسخۀ پدر/مادر به دست‌ آمده است که یافته‌ها نشان‌دهندۀ روایی و پایایی خوب این پرسشنامه‌ است و این پرسشنامه توانایی گروه‌بندی کودکان را در سه گروه بهنجار، مرزی و بالینی دارد؛ بنابراین، کاربرد آن در کنار مصاحبۀ بالینی، امکان تشخیص بدون سوگیری را فراهم می‌آورد. گفتنی است که قبل از اجرای پژوهش، خصوصیات این پرسشنامه، در یک مطالعۀ مقدماتی بررسی شد. برای بررسی روایی محتوا، چهار نسخه از سیاهۀ رفتاری کودک (فرم والدین)، در اختیار دو نفر روان‌پزشک و دو نفر روان‌شناس بالینی باتجربه قرار گرفت و ایشان سیاهه را تأیید کردند. همچنین، به‌منظور پایایی آزمون و بررسی ثبات نتایج در طول زمان، سیاهۀ رفتاری کودک (فرم والدین) با فاصلۀ زمانی دو ماه پس از اجرای آزمون اول، بر روی یک گروه نمونۀ 40نفری از والدین کودکان مبتلا به اختلالات درونی‌سازی‌شده و برونی‌سازی‌شده بررسی شد. ضریب آلفای کرونباخ برای خرده‌مقیاس‌های گوشه‌گیری 71/0، شکایت‌های بدنی 63/0، اضطراب‌ـ‌افسردگی 83/0 و مشکلات درونی‌سازی‌شده 84/۰ و نمرۀ کل مشکلات رفتاری 94/0 به دست آمد. گفتنی است که در این پژوهش از نمرات خام برای ارزیابی آزمودنی‌ها استفاده شده است.

چک‌لیست تنظیم هیجان (ERC): این چک‌لیست را شیلدز و سیچتی به‌منظور سنجش درک والدین یا دیگر مراقبت‌کنندگان از توانایی کودک برای تنظیم هیجانات خود استفاده کرده‌اند (Shields & Cicchetti, 1997). این پرسشنامه شامل 24 گویۀ مثبت و منفی است. هر گویه یک جمله است که برای آن چهار گزینۀ «هرگز= 1»، «گاهی اوقات= 2»، «اغلب= 3» و «همیشه= 4» ارائه شده است. این پرسشنامه دو خرده‌مقیاس دارد: 1) خرده‌مقیاس تنظیم هیجان که 8 گویه دارد. این گویه‌ها، تناسب موقعیتی ابراز هیجانات، همدلی و خودآگاهی هیجانی را می‌سنجند. نمرۀ بالاتر دلالت بر ظرفیت بیشتر در مدیریت و تعدیل برانگیختگی هیجانی فرد دارد؛ 2) خرده‌مقیاس بی‌ثباتی/منفی‌گرایی که 15 گویه دارد. این گویه‌ها، فقدان انعطاف‌پذیری، بی‌ثباتی خلق و عاطفۀ  منفی تنظیم‌نشده را می‌سنجند. نمره‌های بالاتر بر واکنش‌های هیجانی افراطی و تغییرات خلق فراوان در هیجان نامرتبط با وقایع یا محرکات بیرونی دلالت دارد. گویۀ شمارۀ 12 به‌دلیل اعتبارسنجی نسخۀ اصلی در هیچ دو خرده‌مقیاس جای نمی‌گیرد. در مطالعۀ ملینا و همکارانش (Molina et al., 2014) بر روی کودکان سنین مدرسه در ایتالیا، ویژگی‌های روان‌سنجی این ابزار بررسی شد. آلفای کرونباخ 90/0 برای بی‌ثباتی/منفی‌گرایی و 79/0 برای تنظیم هیجان به ‌دست‌ آمده است. در پژوهش محمودی و همکاران (1395) قابلیت اعتماد این سیاهه برای کودکان عادی آلفای کرونباخ 74/0 و ضریب تنصیف گاتمن 71/0 گزارش‌ شده است که بر همسانی درونی و قابلیت اعتماد خوب این ابزار بر کودکان ایرانی دلالت دارد. در پژوهش حاضر، قبل از اجرای پژوهش و در یک مطالعۀ  مقدماتی، پایایی بازآزمایی چک‌لیست تنظیم هیجان بر روی یک گروه نمونۀ 40نفری از مادران کودکان دچار اختلالات درون‌سازی و برون‌سازی بررسی شد که ضرایب پایایی بازآزمایی (با فاصلۀ زمانی دوماهه) مورد بررسی قرار گرفت. آلفای کرونباخ 88/0 برای بی‌ثباتی/منفی‌گرایی و 81/0 برای تنظیم هیجان به ‌دست‌ آمده است.

پرسشنامۀ همدلی گریفیث (Guttman split-half):  این پرسشنامه را ددز و همکاران (Dadds et al, 2008) به‌منظور سنجش همدلی کودکان و نوجوانان 4 تا 16 سال، به‌وسیلۀ گزارش والدین ساختند. پرسشنامۀ همدلی گریفیث شامل 23 گویه است. هر گویه یک جمله است که برای آن 9 گزینۀ «کاملاً موافقم»، «موافقم»، «نظری ندارم»، «مخالفم» و «کاملاً مخالفم» ارائه شده است که به‌ترتیب از1 تا 9 نمره‌گذاری می‌شود. این پرسشنامه سه خرده‌مقیاس مجزّا دارد: 1) خرده‌مقیاس همدلی کلی (23 گویه)؛ 2) خرده‌مقیاس همدلی عاطفی (9 گویه) و 3) خرده‌مقیاس همدلی شناختی (5 گویه). گفتنی است که در خرده‌مقیاس همدلی شناختی نمرۀ پایین‌تر نشان‌دهندۀ همدلی شناختی بیشتر است. ضریب آلفای کرونباخ برای نمرۀ کل 81/0، خرده‌مقیاس همدلی عاطفی 9/83 و برای خرده‌مقیاس همدلی شناختی 6/62 بوده است (Dadds et al., 2008). در پژوهش عابدی داریونی و بشاش (1392) یکی از گویه‌های همدلی کلی به‌دلیل تطابق‌نداشتن با فرهنگ ایرانی حذف ‌شده است و با 5 گزینه از کاملاً مخالفم تا کاملاً موافقم اجرا شده است. براساس نتایج حاصل از هر دو روش پایایی مقیاس در بعد همدلی عاطفی و نیز همدلی کلی در سطح مطلوب، اما در بعد همدلی شناختی کمی پایین بوده است. ضریب همبستگی بین ابعاد شناختی و عاطفی با یکدیگر برابر با ۹۳/0 و ضریب همبستگی بین ابعاد و همدلی کلی برابر ۸۱/0 بوده است که همگی در سطح 01/0 معنی‌دار بوده‌اند. در پژوهش حاضر پایایی بازآزمایی این آزمون بر روی یک گروه نمونۀ 40نفری از مادران کودکان دچار اختلالات درونی‌سازی‌شده و برونی‌سازی‌شده بررسی شد که ضرایب آلفای کرونباخ برای نمرۀ کل 83/0، خرده‌مقیاس همدلی عاطفی 85/0 و برای خرده‌مقیاس همدلی شناختی 77/0 بوده است.

در این پژوهش، از پروتکل یکپارچۀ درمان فراتشخیصی برای اختلال‌های هیجانی کودکان استفاده شد که اولین ‌بار اهرنریچ‌ـ‌می و بیلک  روی گروهی از کودکان 7 تا 12سالۀ مبتلا به اختلال‌های هیجانی و والدین آنها اجرا کرده بودند (Ehrenreich-May & Bilek, 2011). این پروتکل در 15 جلسۀ دوساعته (جلسات مشترک کودک و والد) و طی 15 هفته برای کودکان و والدین آنها اجرا شد. خلاصۀ اهداف جلسات کودکان و والدین در جدول 2 آورده ‌شده است.

جدول 2: خلاصۀ پروتکل درمان یکپارچۀ فراتشخیصی برای اختلال‌های هیجانی کودکان

روش اجرا

 برای اجرای پژوهش حاضر پس از اینکه افراد واجد شرایط با درنظرگرفتن ملاک‌های ورود و خروج انتخاب شدند، آزمون هوش ریون به‌منظور بررسی توانایی شناختی آزمودنی‌ها انجام شد. سپس جلسۀ هماهنگی و آموزش والدین، برای انجام همکاری در ارزیابی‌های چندگانه (خط پایه، حین مداخله و پیگیری) مطابق با برنامۀ تنظیمی و نحوۀ تشکیل جلسات مداخله و تأیید فرم رضایت از همکاری انجام شد و به آنها دربارۀ آزادی عدم‌مشارکت در پژوهش، اصول رازداری، محرمانه‌بودن هویتشان و اطلاعات پرسشنامه اطمینان داده شد. برای تعیین خط پایه، مادران کودکان بررسی‌شده، پرسشنامه‌های پژوهشی را 3 مرتبه در مرحلۀ خط پایه به فاصلۀ زمانی 7 روز، 6 مرتبه در مرحلۀ مداخله به فاصلۀ 3 جلسه یک‌بار و 2 مرتبه در مرحلۀ پیگیری به فاصلۀ زمانی 2 ماه تکمیل کردند. جلسات درمانی، 15 جلسۀ هفتگی مطابق با پروتکل یکپارچۀ درمان فراتشخیصی برای اختلال‌های هیجانی کودکان (Ehrenreich-May et al., 2017) به‌صورت جلسات انفرادی و به‌شیوۀ آموزش، بازی و انجام تکنیک‌های مربوط، انجام تکالیف خانگی و آموزش مادران اجرا شد (گفتنی است که برای اجرای هرچه کارآمدتر پروتکل درمانی، پژوهشگر و یکی از استادان راهنما محتوای هر جلسۀ درمانی را بازخوانی، بررسی و اجرای آزمایشی می‌کردند). روش اجرای برنامه درقالب جلسات هفتگی بود که پژوهشگر با همراهی یکی از استادان راهنما آن را به‌مدت 120 دقیقه در هفته برگزار می‌کرد. بین جلسات حضوری، ارتباط بین والدین و درمانگر به‌کمک نرم‌افزار واتس‌اَپ[4] برقرار بود و تمرین‌های خانگی و سؤالات والدین بررسی می‌شد؛ به‌این‌ترتیب که پس از تشکیل یک گروه واتس‌اَپ برای والدین، هر روز در ساعت مشخصی همۀ اعضا به بحث دربارۀ مسائل مطرح‌شده در جلسات حضوری و تکالیف خانگی می‌پرداختند و والدین می‌توانستند با چت خصوصی با درمانگر خود در ارتباط باشند. درمانگر ازاین‌طریق روند بهبود و تغییر بیماران را به‌صورت مستمر بررسی می‌کرد.

برای تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از ترسیم دیداری[5]، شاخص تغییر پایا[6] و معنی‌داری بالینی[7] استفاده شد؛ به‌این‌صورت که داده‌های مربوط به آزمودنی‌ها در سه دورۀ پیش از درمان (خط پایه)، مداخله و دو دورۀ پیگیری، گردآوری و به‌کمک آمار توصیفی تحلیل شد. برای تجزیه‌وتحلیل داده‌ها از تحلیل دیداری (رسم نمودار)، شاخص درصد بهبودی و شاخص تغییر پایا استفاده شد.

یافته‌ها

نمودارهای 1، 2 و 3، روند تغییر نمرات زیرمقیاس‌های سیاهۀ رفتاری کودک، تنظیم هیجان و همدلی را طی دوره‌های خط پایه، درمان و پیگیری براساس آزمودنی‌ها نشان می‌دهد.

نمودار 1: روند تغییر نمرات آزمودنی اول در زیرمقیاس‌های سیاهۀ رفتاری کودک، تنظیم هیجان و همدلی

نمودار 1، نشان‌دهندۀ ثبات نتایج خط پایۀ آزمودنی اول در زیرمقیاس‌های سیاهۀ رفتاری کودک، تنظیم هیجان و همدلی است. همچنین، نمایش روند تغییرات نمرات آزمودنی اول، نشان‌دهندۀ روند مناسب مراحل مداخله و پیگیری نسبت به خط پایه است. نمودار 1، کارایی نسبی درمان یکپارچۀ فراتشخیصی در بهبود نشانه‌های اختلال‌های درونی‌سازی‌شده و نیز خودتنظیمی هیجان و توانایی همدلی آزمودنی‌های دچار اختلالات اضطرابی را نشان می‌دهد و همچنان که مشاهده می‌شود، تغییرات در مرحلۀ پیگیری نیز مشهود است. این نتایج، نشان‌دهندۀ مؤثربودن این برنامۀ درمانی است.

نمودار 2: روند تغییر نمرات آزمودنی دوم در زیرمقیاس‌های سیاهۀ رفتاری کودک، تنظیم هیجان و همدلی

تحلیل دیداری نمودار خطی نمرات آزمودنی دوم در زیرمقیاس‌های سیاهۀ رفتاری کودک، تنظیم هیجان و همدلی در نمودار 2 آورده شده است. براین‌اساس، تغییرپذیری در مرحلۀ خط پایه وجود نداشت و نمایش نمرات نشان می‌دهد که میانگین و سطح نمرات زیرمقیاس‌های مختلف سیاهۀ رفتاری کودک، بی‌ثباتی‌ـ‌منفی‌گرایی و همدلی شناختی نزولی و تنظیم هیجان و همدلی عاطفی صعودی بوده است. درمجموع، نمودار ترسیم‌شده از عملکرد آزمودنی دوم، کارایی نسبی برنامۀ درمان یکپارچۀ فراتشخیصی را در بهبود علائم اختلال‌های درونی‌سازی‌شده، تنظیم هیجان و همدلی نشان می‌دهد.

نمودار 3: روند تغییر نمرات آزمودنی سوم در زیرمقیاس‌های سیاهۀ رفتاری کودک، تنظیم هیجان و همدلی

همان‌طور که در نمودار 3 ملاحظه می‌شود، روند تغییرات برای آزمودنی سوم موردمطالعه در مرحلۀ مداخله و پیگیری نشان‌دهندۀ مؤثربودن درمان یکپارچۀ فراتشخیصی بر کاهش علائم مشکلات رفتاری درونی‌سازی‌شده و بهبود راهبردهای تنظیم هیجانی و همدلی است. به‌عبارتی، روند تغییر داده‌ها در موقعیت مداخله و پیگیری نسبت به موقعیت خط پایه، نشان‌دهندۀ روند مناسب مداخله و بهبود عملکرد آزمودنی سوم است.

جدول 3: میانه، میانگین، محفظۀ ثبات، روند، شاخص تغییر پایا و درصد بهبودی دوره‌های خط پایه، مداخله و پیگیری آزمودنی‌های موردبررسی در سیاهۀ رفتاری کودک

باتوجه‌به جدول 3 و نمایش نمودارهای 1، 2 و 3 می‌توان استنباط کرد که هر 3 آزمودنی بعد از درمان یکپارچۀ فراتشخیصی در زیرمقیاس‌های سیاهۀ رفتاری کودک، بهبود پیدا کردند و تغییرات در مرحلۀ پیگیری نیز مشهود است. درصد بهبودی پس از انجام مداخله در زیرمقیاس گوشه‌گیری برای این سه آزمودنی به‌ترتیب 60، 50، 7/64درصد با درصد بهبودی کلی 23/58درصد، در زیرمقیاس شکایات بدنی 18/85، 20/86، 75درصد با درصد بهبودی کلی 12/82درصد، در اضطراب‌ـ‌افسردگی 51/65، 33/83، 85/67درصد با درصد بهبودی کلی 21/72درصد و در نمرۀ کل مشکلات رفتاری درونی‌سازی‌شده 42/71، 77/79، 68درصد با درصد بهبودی کلی 73درصد به دست آمد. همچنین، مقادیر درصد بهبودی پس از پیگیری در زیرمقیاس گوشه‌گیری برای آزمودنی‌های اول، دوم و سوم به‌ترتیب 60، 50، 7/64درصد با درصد بهبودی کلی 23/58درصد، در زیرمقیاس شکایات بدنی 18/85، 20/86، 5/87درصد با درصد بهبودی کلی 12/82درصد، همچنین، در اضطراب‌ـ‌افسردگی 96/68، 33/83، 5/67درصد با درصد بهبودی کلی 21/72درصد و در نمرۀ کل مشکلات رفتاری درونی‌سازی‌شده 42/71، 77/79، 84/57درصد با درصد بهبودی کلی 73درصد به دست آمد که براساس طبقه‌بندی بلانچارد و اسکوارز (Blanchard & Schwars, 1988)، میزان اثربخشی درمان یکپارچۀ فراتشخیصی هم در مرحلۀ مداخله و هم در مرحلۀ پیگیری در طبقۀ درمان موفق (بالاتر از 50درصد) قرار می‌گیرد.

مقدار شاخص پایا در مرحلۀ مداخله در زیرمقیاس گوشه‌گیری برای هر سه آزمودنی به‌ترتیب 97/3، 77/1 و 66/3، در زیرمقیاس شکایات بدنی 06/13، 75/12 و 4/3، در اضطراب‌ـ‌افسردگی 22/3، 19/7 و 44/6 و در نمرۀ کل مشکلات درونی‌سازی‌شده 99/5، 27/8 و 66/5 به دست آمد. این مقادیر در مرحلۀ پیگیری به‌ترتیب برای زیرمقیاس گوشه‌گیری 97/3، 77/1 و 66/3، در زیرمقیاس شکایات بدنی 06/13، 75/12 و 4/3، اضطراب‌ـ‌افسردگی 22/3، 19/7 و 44/6 و نمرۀ کل مشکلات درونی‌سازی‌شده 99/5، 27/8 و 66/5 به ‌دست آمد که باتوجه‌به مقدار z، همۀ مقادیر در سطح آماری (05/0>P) معنی‌دار است. به‌عبارت دیگر، مقدار شاخص پایا در همۀ آزمودنی‌ها از 96/1 بالاتر است و این امر دلالت بر این دارد که بین میانگین زیرمقیاس‌های سیاهۀ رفتاری کودک، قبل و بعد از مداخله اختلاف معنی‌داری وجود دارد؛ بنابراین، باتوجه‌به نتایج به‌دست‌آمده می‌توان گفت فرضیۀ درنظرگرفته‌شده مبنی بر اینکه درمان یکپارچۀ فراتشخیصی موجب بهبود مشکلات رفتاری درونی‌سازی‌شده در کودکان دچار اختلالات اضطرابی می‌شود، تأیید شد.

جدول 4: نمرات میانه، میانگین، محفظۀ ثبات، روند، شاخص تغییر پایا و درصد بهبودی در دوره‌های خط پایه، پس از درمان و پیگیری در تنظیم هیجان

همان‌طور که در جدول 4 مشاهده می‌شود، شاخص تغییر پایا درمان، در متغیر تنظیم هیجان برای آزمودنی اول 55/5، آزمودنی دوم 06/6 و در آزمودنی سوم 55/5 است که نشان می‌دهد تغییرات منظم بوده است. درصد بهبودی آزمودنی اول 35/77درصد، آزمودنی دوم 12/69درصد و آزمودنی سوم 11/61درصد است که باتوجه‌به نظر بلانچارد و اسکوارز (Blanchard & Schwars, 1988) هر سه آزمودنی در دامنۀ بهبودی و موفقیت درمانی قرار می‌گیرند. همچنین، در مرحلۀ پیگیری تغییرات درمانی هر سه آزمودنی به‌صورت پایدار باقی مانده است. همچنین، شاخص تغییر پایا در متغیر بی‌ثباتی/منفی‌گرایی برای آزمودنی اول 16/7، آزمودنی دوم 84/7 و در آزمودنی سوم 77/4 است که نشان می‌دهد تغییرات ناشی از ناپایایی آزمون‌ها و تصادفی نیست. همچنین، درصد بهبودی آزمودنی اول 5/44درصد، آزمودنی دوم 52درصد و آزمودنی سوم 78/60درصد است که نشان می‌دهد بیمار دوم و سوم در دامنۀ بهبود کامل و موفقیت درمانی قرار گرفته‌اند. در بیمار اول درصد بهبودی در دامنۀ بهبود نسبی قرار دارد. همچنین، در مرحلۀ پیگیری تغییرات درمانی هر سه آزمودنی به‌صورت پایدار باقی مانده است؛ بنابراین، باتوجه‌به نتایج به‌دست‌آمده می‌توان گفت فرضیۀ درنظرگرفته‌شده مبنی بر اینکه درمان یکپارچۀ فراتشخیصی موجب بهبود تنظیم هیجان در کودکان دچار اختلالات اضطرابی می‌شود، تأیید شد.

جدول 5: نمرات میانه، میانگین، محفظۀ ثبات، روند، شاخص تغییر پایا و درصد بهبودی در دوره‌های خط پایه، پس از درمان و پیگیری در همدلی

همچنین، باتوجه‌به نتایج مندرج در جدول 5، شاخص تغییر پایای درمان، در متغیر همدلی شناختی برای آزمودنی اول 32/5، آزمودنی دوم 91/4 و در آزمودنی سوم 5/4 است که نشان می‌دهد تغییرات منظم است و تصادفی نیست. همان‌طور که مشاهده می‌شود، درصد بهبودی آزمودنی اول 86/55درصد، آزمودنی دوم 65درصد و آزمودنی سوم 11/53درصد است که باتوجه‌به نظر بلانچارد و اسکوارز (Blanchard & Schwars, 1988) هر سه آزمودنی در دامنۀ بهبودی قرار می‌گیرند. همچنین، در مرحلۀ پیگیری تغییرات درمانی هر سه آزمودنی به‌صورت پایدار باقی مانده است. شاخص تغییر پایای درمان، در متغیر همدلی عاطفی برای آزمودنی اول 41/5، آزمودنی دوم 5/7 و در آزمودنی سوم 75/3 است که نشان می‌دهد تغییرات منظم است و ناشی از ناپایایی آزمون‌ها و تصادفی نیست. همان‌طور که مشاهده می‌شود، درصد بهبودی آزمودنی اول 85/92درصد، آزمودنی دوم 83/64درصد و آزمودنی سوم 88/52درصد است که هر سه آزمودنی در دامنۀ موفقیت درمانی قرار می‌گیرند. همچنین، در مرحلۀ پیگیری، هر سه آزمودنی اثرات درمانی را حفظ کرده‌اند؛ بنابراین، می‌توان نتیجه گرفت که فرضیۀ مطرح‌شده مبنی بر اینکه درمان یکپارچۀ فراتشخیصی موجب بهبود همدلی در کودکان دچار اختلالات اضطرابی می‌شود، تأیید شد.

بحث و نتیجه‌گیری

پژوهش حاضر با هدف بررسی اثربخشی درمان یکپارچۀ فراتشخیصی بر مشکلات رفتاری درونی‌سازی‌ شده، تنظیم هیجان و همدلی کودکان دچار اختلالات اضطرابی با استفاده از طرح تک‌آزمودنی انجام شد. نتایج بخش اول پژوهش نشان داد که درمان یکپارچه بر کاهش مشکلات رفتاری درونی‌سازی‌شدۀ کودکان مبتلا به اختلالات اضطرابی مؤثر بود و تغییرات آماری و بالینی در گذر از دورۀ مداخله به دورۀ پیگیری اول (2ماهه) و دوم (4ماهه) تداوم ‌یافته است؛ بنابراین، این یافته با حمایت از درمان یکپارچۀ فراتشخیصی اختلالات هیجانی، با پژوهش‌های پیشین هم‌سو است (Kennedy et al, 2019; Kennedy et al, 2020; Løvaas et al, 2020 و ضرغامی و همکاران، 1398) که اثربخشی این درمان را بر مشکلات رفتاری درونی‌سازی ‌شده نشان داده‌اند.

در تبیین اثربخشی درمان یکپارچۀ فراتشخیصی بر مشکلات رفتاری درونی‌سازی‌شدۀ کودکان، می‌توان به چند نکته اشاره کرد. اول اینکه بسیاری از تکنیک‌های به‌کاربرده‌شده در این پروتکل درمانی، استفاده از راهبردهایی نظیر ارزیابی شناختی، خودکنترلی، افکار مواجهۀ هیجانی ذهنی و واقعی، آگاهی و کنترل احساس‌های بدنی، پیشگیری و مدیریت پاسخ‌های هیجانی نامطلوب بودند. در مطالعات قبلی، این تکنیک‌ها با نتایج خوبی همراه بوده است و سهم چشمگیری در کاهش نشانه‌های مشکلات رفتاری درونی‌سازی‌شدۀ کودکان داشته‌ است. چنین آگاهی از هیجانات و ماهیت آنها امنیت لازم را برای رویارویی با موقعیت‌های اضطراب‌زا و کنترل احساسات و تنش‌های جسمانی منفی در زندگی به بیماران می‌دهد. نکتۀ دوم اینکه درمان یکپارچۀ‌ فراتشخیصی، به‌جای بازداری یا کنترل هیجان‌های منفی به درک ماهیت انطباقی هیجان‌ها و افزایش آگاهی هیجانی با استفاده از تکنیک‌های ذهن‌آگاهی می‌پردازد و در جلسات درمانی به کودکان آموخته می‌شود که همۀ عواطف چه مثبت و چه منفی، عادی و مهم و ضروری هستند. هدف، حذف عواطف و هیجان‌ها نیست؛ بلکه هدف، شناسایی تحمل و کنارآمدن با عواطف منفی است و هیجان‌هایی مانند غم و اضطراب ترسناک نیستند؛ بلکه طبیعی هستند و جنبۀ بقا دارند. برهمین‌اساس، با یک دیدگاه فراتشخیصی به هیجانات می‌پردازند و یک سطح بالاتر از درمان‌های دیگر در این حیطه است. نکتۀ سوم اینکه درمان فراتشخیصی به‌عنوان یک درمان هیجان‌محور تأکید عمده‌ای بر تجربه و پاسخ‌های هیجانی دارد؛ زیرا تلاش برای تنظیم هیجان موجب افزایش و تداوم احساساتی می‌شود که فرد تلاش می‌کند کاهش دهد. در این درمان، بیمار یاد می‌گیرد فهم بهتری از تجربه‌های هیجانی خود، شامل برانگیزاننده‌های هیجانی و پیامدهای رفتاری کسب کند و از ارزیابی‌های شناختی منفی ازجمله تله‌های فکری و همچنین، احساس‌ها و هیجان‌های جسمی آگاه شود و رفتارهای ناشی از هیجان را شناسایی و اصلاح کند، آگاهی و تحمل احساس‌های جسمی در طی مواجهۀ درون‌زا را کسب کند و دریافت‌های موقعیتی و درون‌زا با تجربه‌های هیجانی خود مواجه شود. همۀ این مهارت‌ها با اصلاح عادات تنظیم هیجانی به کاهش شدت دشواری در تنظیم هیجان و برگرداندن هیجان‌ها به سطح کارکردی منجر می‌شود که این عامل تأثیر مستقیمی بر نشانه‌های اختلال‌های رفتاری درونی‌سازی ‌شده دارد.

یافته‌های بخش دوم پژوهش حاکی از آن است که درمان یکپارچۀ فراتشخیصی بر بهبود تنظیم هیجان و بی‌ثباتی‌ـ‌منفی‌گرایی کودکان دارای اختلالات اضطرابی نیز مؤثر بود. نتایج نشان داد تغییرات آماری و بالینی در گذر از درمان به دورۀ پیگیری اول (2ماهه) و دوم (4ماهه) تداوم‌ یافته است. این یافته‌ها از مدل یکپارچۀ فراتشخیصی برای اختلالات هیجانی حمایت می‌کنند و با نتایج پژوهش لوواس و همکاران (Løvaas et al., 2019) هم‌سو است. در تبیین مکانیزم اثر درمان یکپارچۀ فراتشخیصی بر خودتنظیمی هیجان می‌توان از دو گستره به بحث نشست: گسترۀ اول اینکه یکی از بخش‌های مهم درمان یکپارچۀ فراتشخیصی، درک ماهیت هیجان‌ها و افزایش آگاهی هیجانی با استفاده از تکنیک‌های ذهن‌آگاهی است. در جلسات درمانی به کودکان و والدین آنها دربارۀ بررسی و شناخت هیجان‌ها آموزش داده شد تا بتوانند انواع هیجان‌ها و موقعیت‌های هیجانی را بشناسند، با شیوۀ سازگارتری به هیجان‌های خود پاسخ دهند، هیجان‌های منفی را تحمل کنند و با آنها مواجه شوند. از منظر دیگر، درمان یکپارچۀ فراتشخیصی تأکید بسیاری بر تجربۀ پاسخ‌های هیجانی دارد؛ زیرا سرکوب هیجان‌ها موجب افزایش و تداوم احساساتی می‌شود که برای فرد ناخوشایند است. این درمان به کودکان و والدین آنها کمک می‌کند فهم بهتری از تعامل افکار، حس‌های بدنی و رفتارها در ایجاد تجربه‌های هیجانی داشته باشند تا بتوانند ارزیابی‌های شناختی منفی، احساس‌های بدنی چالش‌برانگیز و رفتارهای ناشی از این هیجان‌ها را اصلاح کنند. همچنین، در طی درمان، کودکان یاد گرفتند تا فهم بهتری از تجربه‌های هیجانی خود شامل برانگیزانندۀ هیجان‌ها و پیامدهای رفتارهای هیجانی کسب کنند. در این مداخلۀ درمانی علاوه بر اینکه به کودکان آموزش داده شد که از هیجانات خویش آگاهی یابند و دریابند هیجانات امری طبیعی و عادی برای همگان هستند، آنها یاد گرفتند که اجتناب از هیجانات و موقعیت‌های هیجانی می‌تواند موجب فرار از موقعیت هیجانی و عدم‌کنترل آنها شود؛ بنابراین، نحوۀ روبه‌روشدن با هیجانات و مدیریت آنها را یاد گرفتند و توانستند در موقعیت‌های مختلف با تعامل کارآمد با مادر خود انواع هیجانات خود را تنظیم کنند. همۀ این مهارت‌ها با اصلاح عادت‌های غلط تنظیم هیجانی به کاهش شدت دشواری در تنظیم هیجان و برگرداندن هیجان‌ها به سطح کارکرد مناسب منجر می‌شود.

یافتۀ سوم پژوهش حاضر، حاکی از اثر معنادار درمان یکپارچۀ فراتشخیصی بر بهبود همدلی عاطفی و شناختی کودکان با اختلالات اضطرابی است. نتایج بخش سوم پژوهش حاکی از آن است که تغییرات آماری و بالینی در گذر از درمان به دورۀ پیگیری اول (2ماهه) و دوم (4ماهه) نیز تداوم ‌یافته است. این یافته‌ها با نتایج پژوهش عثمانی و شکری (1398) هم‌سو است. در تبیین اثربخشی درمان یکپارچۀ تشخیصی بر همدلی کودکان مضطرب می‌توان گفت که همدلی یک مفهوم چندبعدی، متشکل از مؤلفه‌های عاطفی و شناختی است (Hoffman, 2001). مؤلفۀ عاطفی به تجربۀ حالت عاطفی شخص دیگر، وابسته است و مؤلفۀ شناختی به درک هیجانات شخص دیگر اشاره دارد (Shamay-Tsoory et al., 2009)؛ بنابراین، هیجان‌ها و احساس‌های مثبت و منفی ازجمله عوامل مهمی هستند که در همدلی کودکان تأثیر بسزایی دارند (Van Lissa et al., 2017). در درمان یکپارچۀ فراتشخیصی، کودکان یاد می‌گیرند انواع هیجان‌های مثبت و منفی را بشناسند و آنها را در خود و دیگران تشخیص دهند. ازطرف دیگر، در جلسۀ چهارم درمان به والدین نحوۀ ابراز همدلی با فرزندانشان آموزش‌ داده ‌شده است و در طی جلسات درمان و پیگیری بعد از آن به‌کارگیری آنها مورد تأکید قرار گرفته است. جالب اینکه بررسی نمرات مقیاس همدلی بعد از این جلسه، بهبود چشمگیر این متغیر را در کودکان نشان می‌دهد. همچنین، از دیگر دلایل اثربخشی درمان یکپارچۀ فراتشخیصی بر بهبود همدلی شناختی این است که این درمان آشکارا در سطح شناختی یا سطح پردازش عینی اتفاق می‌افتد. کودکان توانایی شناختی برای فهم هیجان‌های دیگران را پیدا می‌کنند؛ بنابراین، آگاهی هیجانی، آگاهی از عاملیت در تجربه و تغییر پردازش‌ها، این شناخت را در کودکان فراهم می‌کند که دنیای اطراف تهدیدآمیز نیست و می‌توان به افراد دیگر نزدیک شد.

یافته‌های بخش دوم و سوم پژوهش مبنی بر بهبود نمرات زیرمقیاس‌های مختلف تنظیم هیجان و همدلی نشان داد که پروتکل یکپارچۀ فراتشخیصی توانسته ‌است مطابق با منطق پدیدآیی‌اش و هم‌سو با ادعای پدیدآورندگان آن مبنی ‌بر آماج‌قراردادن عوامل فراتشخیصی و مشترک، تغییر معنادار بالینی و آماری در عوامل همدلی و تنظیم هیجان ایجاد کند. بهبود و تغییرات معنادار بالینی کودکان دچار اختلالات اضطرابی می‌تواند نتیجۀ آماج‌قرارگرفتن عوامل مشترکی همچون تنظیم هیجان و همدلی باشد که در پروتکل‌های درمانی فراتشخیصی بر آنها تأکید شده ‌است. به‌عبارت ‌دیگر، کاهش شدت علائم و بهبودی، احتمالاً به‌طور غیرمستقیم به‌واسطۀ تغییرات حاصل‌شده در این عوامل مشترک است. این امر باتوجه‌به تجمیع مهارت‌ها و تکنیک‌های اثربخش بر روی این عوامل مشترک یا فراتشخیصی، برای هدف‌قراردادن علائم کلیدی اختلالات رفتاری انجام می‌پذیرد. درمجموع، باتوجه‌به نتایج این پژوهش می‌توان نتیجه‌گیری کرد که درمان یکپارچۀ فراتشخیصی، یک درمان مؤثر، مقرون‌به‌صرفه و بدون عوارض جانبی در درمان مشکلات رفتاری درونی‌سازی‌شده، بهبود تنظیم هیجان و همدلی کودکان مضطرب است.

اندک‌بودن نمونۀ موردبررسی و استفاده از روش نمونه‌گیری هدفمند می‌تواند تعمیم‌پذیری نتایج را با مشکل مواجه کند؛ بنابراین، در تعمیم نتایج باید جانب احتیاط رعایت شود. اگرچه پژوهش‌های تک‌آزمودنی روشی خلاقانه برای بررسی اثربخشی درمان‌های جدید است، برای افزایش تعمیم یافته‌ها و بررسی بیشتر اثربخشی درمان فراتشخیصی یکپارچه، پیشنهاد اجرای این پژوهش در چهارچوب طرح‌های آزمایش با گروه کنترل داده می‌شود. با وجود محدودیت‌های بالا، مطالعۀ فعلی جزء نخستین مواردی بود که به‌طور منظم درمان یکپارچۀ فراتشخیصی را به‌عنوان یک مداخله در بهبود علائم مشکلات درونی‌سازی، تنظیم هیجان و همدلی کودکان مضطرب ارزیابی کرد. این پژوهش، به مجموعۀ روبه‌رشد منابعی می‌افزاید که فرایندهای فراتشخیصی زیربنای مداخلات بالینی را بررسی می‌کند. این بررسی اطمینان حاصل می‌کند که درمان یکپارچۀ فراتشخیصی یک پروتکل کارآمد باارزش فراتشخیصی و ثبات دستاوردها در طول زمان است؛ بنابراین، به نظر می‌سد این شیوه برای روان‌درمانگران، یک درمان منعطف و ارزشمند برای مراجعانی است که طیف وسیعی از آسیب‌شناسی‌های روانی را درونی می‌کنند؛ درحالی‌که به نظر می‌رسد همچنان پژوهش‌های بیشتری موردنیاز است.

تشکر و قدردانی

 با سپاس از کودکان و خانواده‌های آنها که در این پژوهش شرکت کردند و همچنین استادان گرامی، روان‌پزشکان و روان‌شناسان همکار که بدون همکاری آنان انجام این پژوهش میسر نبود.

ملاحظات اخلاقی

این پژوهش با کد اخلاق  IR.IAU.A.REC.1400.011 در سامانۀ ملی اخلاق در پژوهش‌های زیست‌پزشکی ثبت شده است.  

1. internalizing disorders
2. externalizing disorders
3. Self-esteem
4. whats App
5. visual inspection
6. reliable change index
7. Clinical significance