کاوش بی‌‌قدرتی شغلی پرستاران

مقدمه و بیان مسئله

در جوامع مدرن داشتن شغل، حتی اگر شغلی ناخوشایند باشد، برای حفظ عزت ‌‌نفس آدمی اهمیت دارد؛ زیرا شغل تأمین‌کنندۀ هزینه‌‌های زندگی، ضامن سلامت روحی - جسمی و زمینه‌‌ساز ارضای نیازهای مادی و معنوی فرد است. به همین دلیل کار یا شغل باید چندین ویژگی بااهمیت داشته باشد؛ ازجمله مزد، سطوح فعالیت و مهارت، تنوع، داشتن ساختار زمانی، دربرگیرندۀ تماس‌‌های اجتماعی و بازتولیدکنندۀ هویت شخصی و اجتماعی (گیدنز، 1390: 540). این ویژگی‌‌ها کارکرد دوگانه‌‌ای در جهت رضایت یا نارضایتی افراد از وضعیت شغلی را دارند. مارکس معتقد است کار باید فرایندی عاقلانه و کنش‌‌مندانه باشد و با نیات و طرح ‌‌قبلی همراه باشد؛ بنابراین، باید یک ویژگی مهم داشته باشد و آن عبارت است از «داشتن قدرت و اختیار در فرایند انجام کار» (آقاجانی و جوادی، 1387: 93)؛ ازاین‌رو، آنچه در جوامع مدرن مهم است و بیشتر محل نارضایتی افراد از وضعیت شغلی‌‌شان می‌‌شود، اثرگرفتن قدرت و اختیار افراد یا از بین رفتن آن در فرایند‌‌ کار است؛ مسئله‌‌ای که سبب می‌‌شود ویژگی‌‌های شغلی بیشتر نارضایتی و بی‌‌قدرتی ایجاد کنند؛ بنابراین، با تأکید بر مسئلۀ بی‌‌قدرتی می‌‌توان آن را این‌‌طور درک کرد که «انتظار یا احتمال شخص نمی‌تواند تعیین‌کنندۀ دستاوردها یا نیرو‌‌های کمکی باشد که در حاصل رفتار خود جستجو می‌‌کند» (کوزر و روزنبرگ، 1391: 409). متاز[1] (1981) بی‌قدرتی در کار را به معنای احساس نداشتن آزادی و کنترل اندک در فعالیت کاری می‌‌داند (به نقل از نبوی و علامه، 1393: 22). بی‌‌قدرتی نوعی ازخودبیگانگی است که در آن فرد احساس می‌‌کند بر وضعیت‌‌های اجتماعی که در آنها کنش متقابل دارد، تأثیرگذار نیست (واعظی و رهبر، 1395: 120). با وجود این، در دورۀ مدرن مفهوم بی‌‌‌‌قدرتی به‌‎دنبال تمرکز هرچه بیشتر مشاغل در سازمان‌‌های سلسله‌‌مراتبی خود را بیش ‌‌از پیش برای افراد نمایان کرده است. سازمان‌‌هایی که با ویژگی‌های بروکراتیک مشخص ‌‌و بیشتر به‌منزلۀ نوعی سیستم محصورشده به‌وسیلۀ عقلانیت در تصمیم‌‌گیری، غیرشخصی بودن روابط اجتماعی، وظیفه‌‌محوری، سرسختی با روحی انعطاف‌‌ناپذیر و قوانین نهادینه‌شده تعریف می‌‌شوند (Omeje, 2014: 126).

در این میان، بیمارستان‌‌های مدرن سازمان‌‌هایی پیچیده با ساختار‌‌ها و رویه‌‌های غیر‌‌شخصی‌‌اند که برای هدفی بسیار ‌‌شخصی طراحی شده‌‌اند و مثال خوبی از یک سازمان تلقی می‌شوند؛ سازمانی که در پی دست‌‌یابی به اهداف خاصی است؛ این اهداف عبارت‌اند از معالجۀ بیماری و فراهم‌کردن سایر مراقبت‌‌های پزشکی (گیدنز، 1390: 497). با شکل‌‌گیری نهاد بیمارستان مدرن عموماً گروه‌‌ها و افراد مختلفی در آن فعالیت کردند؛ اما به اجتماع پرستاران کمتر توجه شده است. به‌‌‌‎طورکلی، وقتی صحبت از مراقبت‌‌های درمانی در بیمارستان‎ها به میان می‌‌آید، اجتماع پرستاران مدنظر قرار می‌‌گیرد. در بیشتر سازمان‌‌ها و نهادهای پزشکی، بخش پرستاری از بزرگ‌ترین بخش‌‌ها به حساب می‌‌آید و کادر پرستاری 40 تا 60 درصد از کل منابع انسانی را تشکیل می‌‌دهد (امیرکافی و کاروانی، 1397: 30). این نیروی انسانی در سلسله‌‌مراتب طبقاتی بیمارستان گاهی اوقات زیر فشار‌‌هایی قرار می‌‌گیرند که یا سیستم بر آنها تحمیل می‌‌کند یا مراجعه‌کننده‌‌ها و همراهان آنها. مطالعات متعدد نشان داده‌اند استرس شغلی، نارضایتی و فرسودگی شغلی میان خبرگان پرستاری بسیار شایع است (Wu et al., 2018: 348).

براساس دیدگاه اینگلهارت احساس رضایت بازتاب توازن میان آرزو‌‌های شخصی و وضعیت عینی است (ساعی‌‌ارسی و همکاران، 1396: 58)؛ بنابراین دست‌نیافتن پرستاران به رضایت و ناتوانی در تأثیرگذاری بر جریان امور شغلی و زندگی برای دست‌یابی به آرزوها و نداشتن قدرت برای به دست آورن وضعیت‌‌های رضایت‌‌‌بخش، بیان‌کنندۀ احساس بی‌‌قدرتی شغلی برای آنان خواهد بود. در صورتی که کار و محیط آن جنبه‌‌های خلاق و انسانی فرد را تضعیف کند یا از بین ببرد، کار به فعالیتی مکانیکی و بی‌روح تبدیل می‌‌شود. در این حالت، در شخص حالات و گرایش هایی بروز می‌‌کند که نشانۀ آن بی‌‌علاقگی به کار، بیزاری از محیط، احساس تهی‎‌بودن، بی‌قدرتی و ... است (صبری‌‌دشتی، 1380: 108)؛ بنابراین، بین کادر درمانی بیمارستان، پرستاران برای تأثیرگذاشتن بر بیماران، پزشکان و سایر خبرگان مراقبت‌‌های بهداشتی، به کمترین قدرت نیاز دارند. به‌‎طور معمول پرستاران بی‌‌قدرت پرستارانی ناکارآمدند. آنها از شغل خود رضایت کمتری دارند و مستعد فرسودگی شغلی‌اند (Manojlovich, 2007: 3).

به‌طور کلی مجموعه عوامل ذکرشده مشکلی فراگیر میان پرستاران ایجاد می‌کند که سبب می‌‌شود در سازگاری با شغل خود با مشکلاتی روبه‌رو شوند. با توجه به اینکه شهر یزد تعداد زیادی از بیمارستان‌‌های خصوصی و دولتی را در خود جای داده است، به یکی از قطب‌‌های پزشکی در مرکز و جنوب‌شرق کشور تبدیل شده است که هرساله تعداد زیادی از افراد را پوشش می‌دهد. با افزایش تعداد مراجعۀ بیماران به مراکز پزشکی، کمیت و کیفیت مراقبت‌‌های پزشکی دچار نوسان خواهد شد و بیش از همه پرستاران را به‌منزلۀ ارائه‌دهندگان خدمات و مراقبت‌های پزشکی در تنگنا، فشار و استرس کاری قرار خواهد داد. به‎‌علاوه پرستاران به‌منزلۀ ارائه‌‌دهندگان خدمات و مراقبت‌‌های درمانی، باید به‎صورت چندجانبه پاسخگوی انتظارات مردم، بیماران، همراهان بیمار، بیمارستان و ... باشند. پاسخگویی به این انتظارات مستلزم آن است که منابع و امکانات درون بیمارستان، رفتار‌‌های مردمی، علایق پرستاری و ... به‌خوبی سازماندهی شوند تا قدرت پاسخگویی به انتطارات ازطرف پرستاران افزایش یابد. فرایند‌‌های ایجاد انتظارات و به‌دنبال آن فشار، فرسودگی، بیگانگی و به‌ویژه بی‌‌قدرتی پرستاران در پژوهش‌های گوناگونی با رویکرد‌‌های پوزیتویستی انجام شده است. به همین دلیل مزیت پژوهش حاضر نسبت به پژوهش‌های قبلی، رویکرد تفسیری آن به مسئلۀ بی‌‌قدرتی پرستاران است. بدین منظور برای کشف فرایند‌‌های ایجاد بی‌‌قدرتی شغلی، رویکردی تفسیری مبتنی بر روش داده‌بنیاد را انتخاب کرده است.

پیشینۀ تجربی

برای انجام این پژوهش، پژوهش‌هایی همچون محسنی‌‌تبریزی (1383)، نبوی و همکاران (1387)، آقاجانی و جوادی (1387)، زکی‌‌خانی (1389)، نادی‌‌ و سادات‌الوصفی (1392)، حقیقتیان و مرادی (۱۳۹۳)، نبوی و علامه (1393)، واعظی و رهبر (1395)، ساعی‌ارسی و همکاران (1396)، جعفری‌‌عراقی و همکاران (1395)، باقری و همکاران (1396) و علی‌‌اصغرپور و همکاران (1397) مطالعه و بررسی شدند. این پژوهش‌ها عموماً بیان‌‌ می‌کنند که بی‌‌قدرتی علاوه‌‌ بر اینکه از عوامل اساسی تأثیرگذار بر مشارکت‌‌های سیاسی و تعیین‌‌کنندۀ امنیت اجتماعی و هویت قومی است، به‌منزلۀ یکی از ابعاد از خودبیگانگی، بر رفتار جمعی جوانان تأثیرگذار است. همچنین با توجه به یافته‌‌های این پژوهش‌‌ها بی‌‌قدرتی تشدیدکنندۀ ازخودبیگانگی و فرسودگی شغلی بین پرستاران، تعیین‌کنندۀ ارتقای شغلی، ثبات شغلی و تمرکز قدرت در سازمان‌‌های بروکراتیک و تأثیرگذار بر آیندۀ افراد است. به‌طور کلی این نتایج نشان می‌دهند بی‌‌قدرتی بین گروه‌‌های مختلف در ابعاد سیاسی، اجتماعی، سازمانی و روانی خود را نشان داده و برساخت‌‌دهندۀ کنش‌‌های آنهاست. همچنین نتایج پژوهش‌های خارجی بررسی و واکاوی شدند. نتایج پژوهش پیرانانزی[2] (1997) نشان دادند آگاهی از منابع بی‌‌قدرتی، پرستاران را قادر می‌‌‌کند اعمال خود را بهتر درک کنند و این امر سبب توانمندسازی‌‌ آنها شان می‌شود.

نتایج پژوهش پیتر و همکاران[3] (2004) نشان می‌‌دهند وجود محیط‌‌های کاری سرکوبگر به‌واسطۀ حاکمیت حوزۀ پزشکی، موجب بی‌‌قدرتی، استثمار و حاشیه‌‌ای بودن پرستاران می‌‌شود. همچنین نتایج بی‌‌قدرتی پرستاران را به‌دنبال مسئولیت‌‌های چشمگیر بدون داشتن درجه‌‌ای از اقتدار برای رهایی از مراقبت‌‌های درمانی و غلبه بر خستگی‌‌های عاطفی نشان داده‌اند.

نتایج پژوهش ون‌‌هیل و ورهیگ[4] (2004) بیان کردند فرسودگی شغلی برای افراد، بی‌‌قدرتی، احساس در معرض سوءاستفاده قرارگرفتن و نداشتن قدرت آزادی بیان را به همراه می‌‌آورد.

مانوجلوویچ[5] (2007) به این نتیجه رسید که توانمندی یا قدرت پرستاران از سه مؤلفۀ کلی تشکیل می‌‌شود: اول، وجود مکان دارای ساختار‌‌های لازم برای ارتقای قدرت و توانمندسازی پرستاران؛ دوم، اعتقاد روان‌‌شناختی به قدرت و توانمندشدن پرستاران و سوم، اذعان به وجود قدرت در روابط و مراقبت‌‌های ارائه‌شده به‌وسیلۀ پرستاران.

کارکالیان و همکاران[6] (2013) به این نتیجه رسیدند که ارتباط معناداری بین ناامنی شغلی و بی‌‌قدرتی وجود دارد. ون‌درتورن و همکاران[7] (2014) برای توضیح سلسله‌‌مراتب دولتی و سازمانی، بر چشم‌‌انداز بی‌‌قدرتی تأکید کردند و نشان ‌‌دادند تجربۀ بی‌‌قدرتی، مشروعیت مقامات دولتی و سازمانی را افزایش می‌‌دهد؛ بنابرین، بی‌‌قدرتی به‌دنبال خود نابرابری به‌همراه می‌‌آورد تا خود را توجیه کند نه اینکه تلاشی برای از بین بردن ساختار سلسه‌مراتبی باشد.

تن‌‌هوتن[8] (2016) بیان کرد مبنای عاطفی بی‌‌قدرتی شامل چهار احساس اولیۀ پذیرش، پیش‌‌بینی انتطارات، اندوه و ترس است. همچنین احساس بی‌‌قدرتی، پنج احساس ثانویه شامل سرخوردگی، بدبینی، اضطراب، تسلیم و شرم به‌همراه می‌‌آورد.

نتایج پژوهش کینمن و لِگِتر (2016) نیز رابطۀ مثبت و محکمی بین کار عاطفی پرستاران و فرسودگی را نشان می‌‌دهند.

دلگادو و همکاران[9] (2017) به این نتیجه دست یافتند که انعطاف‌پذیری (صبر) پرستاران روندی محافظت‌کننده برای آنان است تا از پیامد‌‌های منفی کار عاطفی درامان باشند. بدین منظور آنها کاهش کار عاطفی برای افزایش انعطاف‌پذیری پرستاران را پیشنهاد می‌‌کنند.

یونگ و همکاران[10] (2017) به این نتیجه دست یافتند که محدودشدن مراقبت‌ها در فرایند سازمانی و تقابل ارزش‌‌های سازمانی با ارزش‌‌های اخلاقی سبب احساس بی‌‌قدرتی بین پرستاران و جلوگیری از تشخیص کارهای درست می‌‌شود.

به‌طور کلی در کشور دربارۀ بی‌‌قدرتی پرستاران و موضوع‌‎های مرتبط با آن، پژوهش‌های کمتری نسبت به پژوهش‌‌های خارجی انجام شده است. همچنین روش‌‌شناسی این پژوهش‌‌ها کمی بوده و موضوعات بررسی‌شده با کمتر با رویکردی کیفی واکاوی شده است؛ بنابراین، این پژوهش‌‌ها بی‌‌قدرتی را به‌منزلۀ متغیری مستقل سنجیده‌اند. پژوهش‌‌های خارجی تلاش کرده‌اند در کنار رویکرد‌‌های کمی، با بهره‌‌گیری بیشتر از رویکرد‌‌های کیفی، بی‌‌قدرتی و سایر مشکلات پرستاران را بیشتر تحلیل کنند. به همین دلیل این پژوهش‌‌‌‌ها پشتوانۀ مطالعاتی بهتری را در اختیار پژوهشگران قرار داده‌‌اند.

چارچوب مفهومی

به‌طور معمول در پژوهش‌‌های کیفی از چارچوب نظری به شیوۀ رایج در پژوهش‌های کمی استفاده نمی‌‌شود؛ اما بنیان‌گذاران نظریۀ داده‌بنیاد ازجمله استراوس و کُربین (1397) با طرح مفهوم حساسیت نظری معتقدند نظریه‌‌های موجود در ذهن به شیوه‌‌های مختلفی بر پژوهش اثر می‌‌گذارند و برای تحلیل داده‌‌ها به استفاده از دانش انباشته نیاز است؛ بنابراین، نباید آن را به‌طور کلی کنار گذاشت. دانش انباشته‌شده در زمینۀ موضوع بررسی‌شده به‌منزلۀ ابزاری تحلیلی به‌‌ کار می‌رود و منبعی غنی برای تحریک تفکر دربارۀ خصیصه‌‌ها و طرح سؤالات مفهومی است (افراسیابی و مداحی، 1395: 186). بر همین اساس در ادامه چارچوب مفهومی پژوهش حاضر طرح می‌شود که پیرامون محور آرای نظریه‌پردازانی چون مارکس، وبر، زیمل و فوکو شکل ‌‌گرفته است.

اگر بی‌‌قدرت بودن، نداشتن یا ضعف کنترل بر حوادث، رویدادها، اشیا و سازمان‌‌های مؤثر بر سرنوشت انسان دانسته شود، گوهر این ایده در مفهوم بیگانگی نزد مارکس‌‌ یافت می‌شود. در تحلیل مارکس، دولت، سرمایه و دین، صور گوناگون تاریخی - اجتماعی‌اند که بر انسان‌‌ که سازندۀ آنها محسوب می‌‌شود، مسلط‌‌اند. او این پرسش را مطرح می‌‌کند که چگونه چنین فرایندی شکل می‌‌گیرد و انسان‌‌ توانایی و قدرت خود را به دیگران نسبت می‌‌دهد (به نقل از واعظی و رهبر، 1395: 121). اَشکال بی‌‌قدرت‌کننده نزد مارکس جزئی از بیگانگی محسوب می‌‌شوند؛ بنابرین، افراد ازخودبیگانه به‌‎نوعی سطحی از بی‌‌قدرتی را تجربه می‌‌کنند. در آرای زیمل می‌‌توان دو درون‌مایۀ اصلی را یافت که ناظر به مفهوم بی‌‌قدرتی است. نخستین درون‌‌مایه، موضوع «فرد در برابر نیروهای تاریخی و جمعی» است و دومین درون‌‌مایه، قدرت‌نداشتن است که در بحث از فرهنگ عینی - ذهنی خود را نشان می‌‌دهد (به نقل از مصطفوی و همکاران، 1390: 28).

مفهوم بی‌‌قدرتی نزد وبر با فرایند عقلایی‎‌شدن مرتبط است؛ زیرا او معضل خاص واقعیت دورۀ ما را در مفهوم عقلانیت خلاصه کرده (به نقل از لوییت، 1395: 92) و به کارکرد‌‌های نامناسب بروکراسی اشاره کرده است؛ بروکراسی درگیری عاطفی و شخصی را به نفع تصمیم‌گیری‌‌های عقلانی از بین می‌‌برد و جهان را به جهانی غالباً بی‌‌هویت تبدیل می‌‌کند. با این همه، او بروکراتیزه‌شدن و عقل‌گرایی را برای جهان مدرن سرنوشتی محتوم می‌‌دانست و جامعۀ آینده را، نه بهشتی موعود بلکه مانند قفسی آهنین می‌‌دید (دینیلی، 1393: 211). این قفس آهنین با نظم، اقتدار و قواعد از قبل تعیین‌شده، سبب تبدیل افراد به چرخ‌دنده‌‌هایی می‌‌شود که باید نظم موجود را فارغ از قدرت خود بازتولید کنند.

میشل فوکو با طرح جامعۀ انضباطی، به‌گونه‌‌ای بی‌‌قدرتی افراد در نهاد‌‌ها را بازنمایی می‌‌کند. در جامعۀ انضباطی، نظم با فناوری‌های کنترلی همچون تفکیک فضا، مدیریت زمان، محبوس‌کردن، مراقبت و سیستم امتحان حفظ می‌‌شود که انسان‌‌ها را برای بهنجارکردن رفتار اجتماعی دسته‌بندی می‌‌کنند. در نظر فوکو اگر نهاد نمونه در جوامع مبتنی بر قدرت مطلق، پادشاه باشد، در جامعۀ انظباطی، ارتش، کارخانه، بیمارستان و زندان نهادهای نمونه‌اند (به نقل از سیدمن، 1396: 248). در نظر او نظارت انضباطی و نظام دیده‌‌بانی قدرت، اعمال نظارت را تسهیل می‌‌کند؛ به این معنا که نوعی سراسربینی یا نظارت فراگیر در فضای خاص گسترده شده است. دیدنی‎‌بودن از اصول این نوع سراسربینی محسوب می‌‌شود (ضیمران، 1396: 150). در بیمارستان نیز کنترل اعضا از اصول اساسی مدیریتی است؛ درواقع، کنترل فرایندی است که رهبران برای پیاده‌کردن راهبردهای سازمان، اعضا را محدود می‌‌کنند. سیستمی که مدیریت برای کنترل فعالیت‌های سازمان استفاده می‌‌کند، سیستم کنترل مدیریتی آن نامیده می‎شود. قوانین، سیستم مبتنی بر اطلاعات، سیستم رسمی استفاده‌شده به‌وسیلۀ مدیران برای حفظ یا تغییر الگوهای فعالیت‌‌های سازمانی، سیستم کنترل مدیریت نامیده می‌شود (Ratnamiasih, 2014: 41).

در این پژوهش برای رسیدن به حساسیت نظری از نظریات مارکس، وبر، زیمل و فوکو استفاد شد. در نظریۀ مارکس اشکال بی‌‌قدرت‌کننده جزئی از فرایند‌‌های ایجاد ازخودبیگانگی محسوب می‌‌شوند. همچنین در نظر او صورت‌‌های تاریخی - اجتماعی مسلط بر انسان، برساخت‌‌گر بی‌‌قدرتی‌اند. نظریۀ زیمل با تأکید بر فرهنگ عینی - ذهنی بی‌‌قدرتی را تبیین می‌‌کند. در نظر وبر بی‌‌قدرتی محصول سیطرۀ علانیت افسارگسیخته بر نظام‌‌های بوروکراتیت و منظم است و درنهایت، فوکو نظام کنترل و مراقبت و وجود نظام پان‌‌آپتیکان را محور برساخت بی‌‌قدرتی معرفی‌‌می‌‌کند.

روش‌شناسی

این پژوهش از روش‌‌شناسی کیفی با رویکرد نظریۀ زمینه‌‌ای یا داده‌بنیاد استفاده کرده است. نظریۀ زمینه‌ای پژوهش کیفی را انعطاف‌پذیر و تعامل میان نظریه و داده را فراهم می‌‌کند (نیومن، 1390: 54). همان گونه که استراوس و کربین بیان می‌کنند: «روش کیفی هر نوع پژوهش است که یافته‌‌هایی تولید کند که با توسل به عملیات آماری یا سایر روش‌‌های شمارشی حاصل نیامده باشد. همچنین می‌‌توان روش‌‌های کیفی را برای کشف آن عرصه‌‌هایی که از آنها بسیار می‌‌دانیم اما می‌‌خواهیم فهم تازه به دست آوریم، به کار برد» (استراوس و کربین، 1397: 33). این روش با تجربه و فهم مشارکت‌‌کنندگان همراه است و با هدف پژوهش، یعنی دست‌‌یابی به برداشت‌‌های ذهنی مشارکت‌کنندگان سازگاری دارد. اهمیت این روش، به‎دلیل قابلیت در نظریه‌‌سازی و ایجاد ظرفی برای تحلیل داده‌‌های کیفی است. در روش کیفی هدف، دست‌یابی به سطحی از توصیف و تولید یا کشف نظریه است (افشانی و همکاران، 1397: 319). در نظریۀ داده‌بنیاد گردآوری داده‌‌ها، تحلیل و نظریۀ نهایی با یکدیگر ارتباط تنگاتنگ دارند. بدین منظور نمونه‌‌گیری در این پژوهش به‌‎صورت نظری و هدفمند بود؛ بنابراین، تعداد 20 نفر از پرستاران بیمارستان‌‌های دولتی شهر یزد (دو بیمارستان انتخاب نهایی شدند) برای انجام مصاحبه‌‌های عمیق انتخاب شدند.

در کنار مصاحبه تلاش شد از فن مشاهده برای درک بهتر زمینۀ بررسی‌شده استفاده شود؛ بنابراین، داده‌‌ها در بازۀ زمانی چهار‌‌ماهه جمع‌‌آوری شدند. زمان مصاحبه‌های انجام‌شده به‌طور میانگین 56 دقیقه بود. مصاحبه‌‌ها در بخش‌‌های درمانی با پرستاران حاضر در همان بخش‌‌ها با گرفتن وقت قبلی و قبل یا بعد از پایان ساعات کاری انجام شدند. سؤالات کلیدی شامل سؤال از حقوق و مزایا، رفتار ‌‌همراهان بیماران، نگاه مردم به پرستاری، قوانین، روابط پرستاران و ... بود. مصاحبه‌‌ها تا مرحلۀ اشباع نظری ادامه پیدا کرد و بعد از انجام هر مصاحبه، متن ضبط‌شدۀ آن پیاده و تحلیل شد. در فرایند تحلیل داده‌‌ها از تحلیل خط‌‌به‌‌خط برای کدگذاری باز استفاده شد و همزمان با توسعۀ مفاهیم و انتزاعی‌شدن آنها، مراحل کدگذاری محوری و گزینشی نیز روی متن اجرا شدند. در این پژوهش به امور اخلاقی همچون پیشگیری از آسیب قانونی، رضایت آگاهانه، رعایت حریم شخصی، حفظ گمنامی و رازداری توجه شد. به مصاحبه‌شوندگان اطمینان داده شد گفته‌‌های آنها سبب به وجود آمدن مسئله‌‌ای برای آنان نشود. بدین منظور تنها با کسانی مصاحبه انجام شد که رضایت کامل برای مصاحبه داشتند و اطلاعاتی نظیر موضوع پژوهش، هدف، شیوۀ انجام پژوهش، تضمین گمنامی و رازداری و چگونگی گزارش پژوهش در اختیار آنها قرار داده شد. برای حفظ معیار گمنامی از اسامی مستعار استفاده و برای حفظ معیار رازداری از انتشار اطلاعات خصوصی مشارکت‌کنندگان جلوگیری شد.

ازطریق روش تماس طولانی با محیط پژوهش، مشاهدۀ مستمر در میدان پژوهش، تبادل نظر همتایان، کفایت مراجع، توصیف غنی و تأیید مشارکت‌کنندگان، بر قابلیت اعتماد یافته‌‌های پژوهش تأکید شد. با رعایت اصول و نکات مصاحبۀ مطلوب، ثبت کامل رخدادها و پیاده‌‌سازی آنها، پایایی پژوهش تأیید شد.

یافته‌‌های پژوهش

جدول 1- فهرست مشارکت‌کنندگان در پژوهش

همان‌‌طور که در جدول 1 مشاده می‌‌شود تعداد مصاحبه‌شوندگان 20 نفر بوده است که از این تعداد 7 پرستار مرد و 13 پرستار زن بوده‌اند.

جدول 2- مقوله‌های،اصلیوهستۀاستخراج‌شده ازپژوهش

مقولۀ هسته

با تحلیل و بررسی دقیق و خط‌‌به‌‌خط متن مصاحبه‌‌های پژوهش، مفاهیم، مقوله‌‌های فرعی، مقوله‌‌های اصلی و درنهایت، مقولۀ هسته در طی فرایندی جزئی، دقیق و طولانی مفهوم‌پردازی و ارائه شدند. در نتیجۀ این فرایند، مقولۀ هستۀ «برساخت هژمونیک بی‌‌قدرتی شغلی»، از 20 مقولۀ اصلی، 33 مقولۀ فرعی و 157 مفهوم برساخته شد که به‌دلیل محدودیت در حجم مقاله، مفاهیم و مقولات فرعی در جدول مفهومی حذف شدند. به بیان ساده‌‌، می‌‌توان گفت ‌‌چیزی که پرستاران در این پژوهش در سطوح خرد، کلان و میانی با آن روبه‌رو می‌‌شوند و بی‌‌قدرتی را برای آنها به‌صورت هژمونیک آشکار می‌کند، فرایند‌‌هایی است که آ‌‌نها وضعیت‌‌های برساختۀ اجتماعی را برای خود پیچیده تلقی ‌‌کنند. برساخته‌شدن این وضعیت‌‌های اجتماعی، زمانی که به‌صورت‌‌ اجتناب‌ناپذیری موجب بازتولید مداوم بی‌‌قدرتی پرستاران شود، شکل هژمونیک به خود می‌‌گیرد.

رؤیاهای ازدست‌رفتۀ پرستاری

پرستاران قبل از ورود به حرفۀ خود، عموماً با تجربیات واقعی پرستاری آشنایی ندارند. داشتن یک }نگاه شیرین{ به لباس سفید پرستاری و هم‌‌تراز دانستن خود با پزشکان، آنها را ترغیب به ورود به حرفه می‌کند. این نگاه سطحی تا زمان ورود به حرفه باقی خواهد ماند؛ به‌گونه‌‌ای که پرستاران در اولین برخوردهای خود با محیط بیمارستان عموماً با شوک‌‌های ابتدایی ناشی از سختی ‌‌کار و تغییر نگرش‌‌های خود نسبت به پرستاری روبه‌رو می‌‌شوند. این امر سرخوردگی موقتی و ابتدایی برای آنها به‌همراه دارد. مونا می‌‌گوید: «وقتی پرستاری قبول شدم فکر می‌‌کردم خیلی خوبه و پرستیژی مثل دکترا دارم. در این حد بود»؛ بنابرین، رؤیاهای ازدست‌رفتۀ پرستاران و انتظارات شکست‌خوردۀ بعدی آنها، زمینۀ بی‌‌قدرتی را در آنها تقویت می‌کند.

کارکردزدایی شیفت‌‌های سنگین

با ورود افراد به حرفۀ پرستاری و تجربۀ شیفت‌‌های در گردش کاری، شیفت‌‌های دوبل، خستگی‌‌های بعد از شیفت، نبود استراحت کافی در زمان شلوغی بخش، فشار شیفت‌‌های شب و ... کارکردزدایی شیفت‌‌های سنگین اتفاق می‌افتد؛ شیفت‌‌هایی که در آنها پرستاران از حداکثر توان روحی، عاطفی و بدنی خود برای مسئولیت‌‌های واگذار‌شده به خود بهره می‌‌گیرند تا مراقبت‌‌های درمانی را بدون خطا انجام دهند. با این ‌‌حال توان عاطفی و بدنی پرستاران در بخش‌‌های سنگین (مثل اورژانس و بخش‌‌های داخلی) جوابگوی فشار نیست؛ این در حالی است که به‌طور چندجانبه از پرستاران انتظار می‌‌رود بدون در نظر داشتن خستگی‌‌ها و توانایی‌‌های خود، همچنان به ارائۀ خدمت مشغول باشند؛ درواقع، شیفت‌‌های سنگین بیش از آنکه بازدهی داشته باشند، سبب فرسودگی بیشتر پرستاران می‌شوند. این شیفت‌‌های سنگین یکی از شرایط علی بی‌‌قدرتی شغلی پرستاران است. مینا می‌‌گوید:

«والا شیفت‌‌هایی که ما می‌آییم. تایم کاری که ما می‌آییم. نه تعطیلی داریم؛ نه شب داریم، نه روز داریم، هیچی اصلاً آرامشی توی کار نیست هیچی، هیچی».

فشارهای چندجانبۀ کارکردزدا

همراه با شیفت‌‌های سنگین کارکرد‌‌زدا، فشارهای چندجانبۀ کارکردزدا نیز برای پرستاران پیش می‌آید؛ فشارهایی که گاهی‌‌اوقات پیش‌‌بینی‌ناپذیرند و به‌‌دنبال کم‌‌تجربگی پرستاران، استانداردنبودن حجم ‌‌کاری، کمبود ‌‌نیروی پرستاری، تحلیل قوای‌‌ جسمی پرستاران و ... خود را نمایان می‌‌کنند و پرستاران را در تنگنای خستگی‌‌های مفرط قرار می‌‌دهند. این امر نیز کژکارکردهای ارائۀ خدمت را به‌همراه می‌‌‌‌آورد؛ کژکارکردهایی مثل ناتوانی در مدیریت فضای بیماران، ناتوانی در کنترل زمان، ناتوانی در تشخیص آنچه در لحظات حساس حیاتی است و کم‌‌توانی در پاسخگویی به انتظارات همراهان بیمار و‌‌ ... که خارج از کنترل پرستاران در پی شیفت‌‌های سنگین برآنها تحمیل می‌‌شود. آذر با اشاره به حجم کاری می‌‌گوید:

 «حجم کاری که هست، مشخصه از استاندارد جهانی خیلی بیشتره».

وضعیت‌‌های سیال بیماران

پرستاران هنگام انجام مراقبت‌‌های درمانی، عموماً با وضعیت‌‌های سیال بیماران رو‌‌به‌‌رو هستند؛ بیمارانی که وضعیت‌های ثابت جسمانی ندارند و با جواب‌ندادن به مراقبت‌‌های پرستاری، آنان را با شرایط سردرگمی روبه‌رو می‌‌کنند. این وضعیت‌‌ها به‌دنبال شرایط خاص بیماران، خود را نشان می‌‌دهند که توانایی کنترل را از پرستار سلب می‌کند. رضا می‌‌گوید:

«یه مریض داشتیم مورد cva{سکته مغزی} بود، آوردنش توی اورژانس دارو گرفته بوده. بعد منتقلش کردن توی آی‌سی‌یو و تمام کارهایی که باید انجام می‌‌شده رو انجام دادیم؛ ولی با توجه به سیر بیماری که داشته مریض اون‌قدری خوب نشده که ما انتظارشو داشتیم و هی ‌‌بدتر شد، به جای اینکه بهتر بشه. مثلاً ما انتظار داشتیم که سطح هوشیاری‌اش بیاد بالا؛ ولی هی افت کرد بعد عمل جراحی هم انجام داد و خوب نشد و درنتیجه، فوت کرد».

برساخت نارضایتی‌‌های مالی پرستاران

نبود شفافیت مالی در سیستم بیمارستان، توزیع نابرابر منابع‌‌ مالی، ناکافی‌‌بودن حقوق دریافتی، نبود انگیزه‌‌های مالی برای ادامۀ کار، عقب‌‌ماندن کارانه‌‌ها، اضافه‌‌کاری‌‌های بدون حقوق، سرزنش‌‌های حقوق‌محور، محرومیت نسبی درآمدی[11] و ... به طور کلی برساخت‌‌گر نارضایتی‌‌های مالی بین پرستاران‌اند؛ البته پیداست که تفاوت‌‌های درآمدی برای پرستاران مرد، محرومیت نسبی بیشتری نسبت به پرستاران زن به‌همراه می‌‌آورد. احمد با اشاره به محرومیت نسبی درآمدی خود می‌‌گوید:

«من خیلی دلم می‌‌خواد یه هدیه‌‌ای مثل یه لیوان ببرم خونه بگم از محیط کارم بهم دادن. من مقایسه می‌‌شم با دوماد یا پسرعمم که یه بانکی ساده هستن. اونا تولد خانمشون یادشونه و حتی گردن‌‌بند طلا خریدن برای زناشون و پولایی که اونا ازش صحبت می‌‌کنن من تو ‌‌خواب هم نمی‌‌بینم».

گفتار قدرت‌‌‌‌ -‌‌‌‌ مراقبت پزشکان

پرستاران با اشاره به کمبود سطوح درآمدی خود، دلیل آن را مدیریت پزشک‌‌سالارانۀ بیمارستان‌‌ها می‌‌دانند؛ پزشکانی که با گفتمان قدرت خود در بیمارستان به‌طور دائم نظام کنترل و مراقبت بیمارستانی را بازتولید می‌‌کنند. گفتار قدرت ‌‌‌‌- ‌‌‌‌مراقبت پزشکان به‌دنبال شرایطی چون قانون‌گذاری ناقص، سیستم تبعیضی پرشک‌‌سالار، کنترل فراگیر پرستاران، سیستم تنبیهی فراگیر، ترس‌‌های نهادینه‌شدۀ پرستاران، رفتارهای قدرت‌‌مآبانۀ پزشکان، سخت‌گیری و ... برساخته شده است. به‌علاوه می‌‌توان در بیمارستان‌‌ها قدرت‌‌های لایه‌‌لایه را شاهد بود که در رأس آن قدرت پزشکی یا سیستم پزشک‌‌سالار وجود دارد. این قدرت‌‌ از هنجار‌‌ها، قوانین و عوامل غیرشخصی نشئت گرفته است؛ بنابراین، بیمارستان به‌وسیلۀ قدرت هژمونیک پزشکان، با استفاده از کنترل فراگیر سعی می‌کند از پرستاران انسان‌‌های منضبطی بسازد. حسین با اشاره به قانون تعرفه‌گذاری می‌‌گوید:

«ببین من امشب چند تا مریض را بخیه زدم چند تا سرم وصل کردم. اگه بخوان تعرفۀ پرستاری را اجرا کنن که اجرا نمی‌‌کنن پولش برا ماست؛ اما همه پولش می‌‌ره برا پزشکا؛ چون اونا خودشون قانونا رو می‌‌ذارن».

مینا با اشاره به کنترل فراگیر بخش‌‌ها می‌‌گوید:

«هر یونیت یه دوربین خاص خودشو داره و هر کار اشتباهی که انجام بدیم چیزی کم بشه پرستار باید جوابگو باشه. انگار یکی ما رو کنترل می‌‌کنه و استرس داریم که نکنه کار اشتباه انجام بدیم».

تیپ‌‌های شخصیتی زمینه‌ساز

درکنار عوامل ساختاری، تیپ‌‌های شخصیتی و عوامل رفتاری پرستاران سبب تلاش نسبی‌‌شان برای دست‌‌یابی به سطوح موفقیت یا ارتقای شغلی می‌شود. این تیپ‌‌های شخصیتی، زمینه‌ساز دست‌‌یابی به موفقیت یا بی‌‌قدرتی می‌شوند؛ به‌‎طوری‌‌که افراد دارای تیپ‌‌های شخصیتی B تمایل کمتری به در دست داشتن مدیریت و پیشرفت شغلی دارند. محمد می‌‌گوید:

«من حس و حال درگیری با مسئولیت را ندارم. اینکه یکی یه مسئولیت بهم بده سعی می‌‌کنم خوب انجامش بدم؛ ولی تا بتونم خودمو درگیر نمی‌‌کنم. دوست دارم دوشادوش مسئول حتی پیش برم؛ اما خودم دوست ندارم پاسخگو باشم. دوست ندارم هی جوابگو باشم حس خوبی نیست. اینطوری برام قابل‌هضم‎‌تره. نه اینکه ترس داشته باشَما نه، فقط حال نمی‌‌کنم».

زوال صبر

از ویژگی‌‌های پرستاران برای ارائۀ خدمت طولانی‌مدت در بیمارستان، داشتن صبر و شکیبایی‌‌ است؛ درواقع، فاکتور صبر سبب تحمل وضعیت‌‌های مختلف در محیط کاری است. پرستاران بنا بر انتظارات جامعه و سازمان از آنها، باید منش ‌‌صبر را در خود پرورش دهند. مراد می‌‌گوید: «اگه صبور نبودم که اینجا 20 سال کار نمی‌کردم. پرستاری یعنی صبر»؛ با این ‌‌حال زوال صبر برای پرستاران‌‌ در طی سال‌‌ها ممکن است خود را نمایان کند؛ زوالی که در پی فشارهای جسمی و روحی نمایان‌‌ می‌‌شود. یکی از وضعیت‎های به زوال‌ بَرندۀ صبر، عمل احیا و فشارهای روحی و بدنی حاصل از آن است. علی با اشاره به فشار جسمانی عمل احیا می‌‌گوید:

«زمان احیا تمام کاراشو باید انجام بدیم دارو بدیم ماساژ بدیم و ... اصلاً می‌‌دونی ماساژ قلب دادن چه توانایی از آدم می‌‌گیره؟ مثلاً ماساژ می‌‌دی فشار میاد رو بازوها. اصلاً شده از درد بازو خوابت نبره؟؟ {با خنده}».

از بین رفتن توان جسمی و صبر روحی یکی از زمینه‌‌های لازم در فرایند برساخت بی‌‌قدرتی شغلی را فراهم می‌‌کند. در این‌ میان باید به این نکته اشاره کرد که پرستاران عموماً قشری آسیب‌‌پذیرند و این آسیب‌ها هم به‌‎صورت روانی (مانند رویارویی با مرگ به‌طور مداوم) و هم به‌صورت‌‌ بدنی (کار چندین ساعته و آسیب‌پذیری بعضی پرستاران به‌دلیل زوال توانایی بدنی به‌ویژه زنان) و هم به‌صورت رفتاری (رویارویی با همراهان و بدرفتاری‌‌های مقصرانگارانۀ آنها برای فوت بیماران) مشاهده می‌شوند.

پروبلماتیک مسئلۀ زمان

مسئلۀ بسیار مهم در مدیریت کارهای بخش و بیماران به‌وسیلۀ پرستاران، پروبلماتیک مسئلۀ زمان است. این مسئله به‌دنبال نبود نظم و ساماندهی زمان به‌وسیلۀ پرستاران برای مدیریت کارهای درون‌بخشی، خود را نشان می‌‌دهد. توانایی به‌کارگیری سبک‌‌های شخصی تجربه‌‌زدا برای کنترل و مدیریت زمان از محوری‌‌ترین فاکتور‌‌هایی است که از پرستاران انتظار می‌‌رود با به‌کارگیری ‌‌آن، هم روند درمانی را مدیریت و هم مسئولیت‌‌های خود را طوری سازماندهی کنند که بتوانند در کمترین زمان آنها را انجام دهند. شیوا با اشاره به عقب‌ماندن کارهای واگذارشده می‌‌گوید:

 «شده اینجا می‌‌خوایم خروج بزنیم و بریم. بعد چون کارامون مونده نشستیم و هی هنوز گزارش کار می‌‌نویسیم؛ چون کارامون خیلی بوده و نرسیدیم».

فراانتظارات منزلت‌‌زدا

پرستاران ازطرف مردم، مدیریت بیمارستان، همراهان بیمار، بیماران و سایر کارمندان بیمارستانی در زیر فشار انتظارات‌اند. در این بین همراهان بیمار بیشترین انتظارات را از پرستاران حاضر در ایستگاه پرستاری دارند. ایستگاه پرستاری را می‌‌توان مکان برخورد همراه بیمار و پرستار تلقی کرد؛ مکانی که در آن همراهان به‌دنبال مواردی چون ناآگاهی از وظایف پرستاری و مراقبت‌های درمانی، بی‌صبری، ناهمراهی، برچسب‌زنی، پاسخ فوری خواستن، پیش‌‌داوری، شکایت و برخورد‌‌های قضایی، غلبۀ عاطفه و هیجان بر عقل خود، بی‌احترامی به پرستاران، بدرفتاری نسبت به آنها ‌‌و ... فراانتظارات منزلت‌‌زدا را برساخت می‌‌کنند. حسین با بیان بی‌‌احترامی ازطرف همراهان می‌‌گوید:

«به نظرم باید همون احترامی که به پزشکا می‌ذارن، به پرستار هم بذارن ولی این‌‌طور نیست. مثلاً مریضی داشتیم 3 روز عمل کرده بود و دکتر 3 روز نیومده بود بهش سر بزنه. همراهش اومد گفت وقتی دکتر بیاد من می‌‌رم دعوا می‌‌کنم و فلان که مثلاً چرا بعد از عمل نیومدی سر بزنی به مریض. وقتی که دکتر اومد بعد رفت شکایت پرستارا رو کرد که پرستارا به بیمار من رسیدگی نمی‌‌کنن. اصلاً همۀ بچه‌ها وارفته بودیم که این آقا این همه جبهه علیه دکتر گرفته بود که خواست اونو حتی بزنه، بعد از این دکتر رو دید که سریع موضعشو تغییر می‌ده و به پرستار حمله می‌‌کنه».

علاوه بر نگاه همراهان به پرستاران، دیدگاه مردم به پرستاری اهمیت دارد. دیدگاه‌هایی که به گمان پرستاران به‌‎دنبال نگاه سطحی به حرفۀ پرستاری و بی‌‌کارکرد دانستن آن سبب ایجاد بی‌اعتمادی نسبت به پرستاران شده است. زینب می‌‌گوید:

«پرستاری کلاً بین یزدی‌‌ها هم خوب پرستیژی نداره و شغل جالبی نیست براشون؛ چون دخترا و زن‌‌ها شبا قراره برن سر کار. مثلاً یکی به من می‌‌گفت نری پرستار بشی‌‌ها! هیچ‌کس نمیاد وَرِت‌‌داره {کسی باهات ازدواج نمی‌کنه}».

درمان پراگماتیسمی

فشار‌‌هایی که در قالب بی‌‌قدرتی شغلی خود را نمایان‌‌ می‌‌کنند، سبب به‌کارگیری راهبرد‌هایی به‌‌وسیلۀ پرستاران می‌شوند. یکی از این راهبرد‌ها درمان پراگماتیسمی است. این کنش به آنها کمک می‌کند با وضعیت بیگانه‌ساز در محیط شغلی برخورد و توان روانی خود را تا حدی بازیابی کنند. مهناز دربارۀ داشتن سواد بالینی و تجربۀ درمانی حداقلی خود می‌‌گوید:

«رزیدنتا کتابی بلدن و تجربه ندارن؛ ولی منِ پرستار 10 سال توی کارم. وضعیت مریضای مختلف را دیدم توی کار بالینی هستم و بهتر از یک رزیدنت تشخیص می‌‌دم به‌طور تجربی که چی برا مریض خوبه و چی بده».

گفتمان اعتماد و کار عاطفی

علاوه بر پراگماتیسم شغلی، راهبرد‌‌های به‌‌ کار برده‌شده برای مقابله با بی‌‌قدرتی شغلی پرستاران در دو حوزۀ کلی تقسیم‌بندی می‌شوند: اول گفتمان اعتماد و دوم کار عاطفی. گفتمان اعتماد حاصل به‌کارگیری زبان و کلام پرستار برای به دست آوردن رضایت بیمار، همراهان او و مردم در طی شیفت‌‌های کاری و زندگی روزمرۀ خود است؛ بنابراین، پرستاران به‌صورت مداوم در طول زندگی اجتماعی‌شان با استقاده از زبان توجیهی در بیمارستان و به‌کارگیری گفتار آگاهی‌بخشانه بین مردم برای به دست آوردن اعتماد چند‌‌جانبه، راهبرد گفتمان اعتماد را به ‌‌کار می‌‌گیرند. امین با اشاره با گفتار آگاهی‌بخشانه در حوزۀ عمومی نسبت به پرستاران می‌‌گوید:

«سعی می‌‌کنم اون فردی که درمورد پرستارا پیش‌‌داوری می‌‌کنه باش حرف بزنم و آگاهی بدم و توضیح بدم بهش و اگر قانع هم نشد که هیچی؛ اما در کل من بیشتر سعی می‌‌کنم که هرکسی دچار این اشتباهات و ذهنیت‎هاست رو راهنمایی کنم».

راهبرد دوم کار ‌‌عاطفی است که اولین بار آرلی هاکشیلد[12] (1983) در کتاب قلب‌‌های کوک‌شده آن را به کار برده است. پرستاران به‌منزلۀ ارائه‌دهندگان خدمات درمانی جزئی از فعالیت روزمرۀ خود را به کار عاطفی و مدیریت عواطف اختصاص می‌‌دهند. علی می‌‌گوید:

«هر کاری که شما بگی می‌‌تونی بدی دست ربات‌‌ها، ولی نمی‌‌تونی کار انسانی یه پرستار را بدی دست یه ربات؛ چون خیلی کار حساسیه و نیاز داره آدم محبت داشته باشه».

به‎‌دنبال تمام شرایط ایجادشده‌‌ در محیط بیمارستان و حوزۀ عمومی که پرستاران را با برساخت بی‌‌قدرتی روبه‌‎رو می‌‌کنند، راهبردهای کاربردی پرستاران با خود پیامدهایی با دو بعد مثبت و منفی را به‌همراه دارد. ازجمله این پیامدها عبارت‌اند از: به بی‌‌تفاوتی آموخته‌‌شدۀ پرستاران، هژمونی عواطف منفی، حل گفتمانی اختلافات و سبک‌‌های مراقبتی ترکیبی.

بی‌‌تفاوتی آموخته‌‌شده و هژمونی عواطف منفی

پرستاران به‌دنبال کاربرد راهبرد‌های آگاهی‌بخشی خود میان مردم برای ساخت اجتماعی اعتماد، گاه راهبرد‌های خود را بدون نتیجه می‌‌بینند؛ درنتیجه، بی‌‌تفاوتی آنها نسبت به اتفاقات و کلیشه‌‌ها شکل می‌‌گیرد. آنها ‌‌‌‌در جریان زندگی شغلی خود یاد می‌‌گیرند بی‌‌تفاوت باشند. هژمونی عواطف منفی ازجمله پیامد‌‌های منفی است که در روند کاری پرستاران، آنان را متأثر می‌‌کند. محیط کاری افسرده‌کننده، وسواس کاری، فشار روانی مسئولیت‌‌ها، غلبۀ هیجانات منفی در کار، دلزدگی تجربی، ترس از تجویزهای درمانی و ... هر یک به‌دنبال عوامل تقویت‌کنندۀ بیرونی مثل فشار روانی مسئولیت‌‌های زندگی، برساخت‌گر هژمونی عواطف منفی‌اند. یاسمن با اشاره به دلزدگی تجربی از شغل پرستاری می‌‌گوید:

 «شاید اگه برگردم عقب یک سال دیگه پشت کنکور می‌‌نشستم و هرگز نمی‌اومدم پرستاری ...». به‌علاوه، از مهم‌ترین پیامد‌‌های منفی، ترس از تجویز‌‌های درمانی برای پرستاران است؛ زیرا به‌لحاظ قانونی برای درمانگری پرستاران صلاحیتی تعریف نشده است. مونا می‌‌گوید: «چون اجازۀ درمان نداریم سعی می‌‌کنیم این کارو نکنیم. به هر حال اگه اتفاقی بیفته 100 درصد مقصر ماییم و اگه نتیجه خوب باشه بازم هیچ اسمی از خودمون نمی‌‌بریم».

حل گفتمانی اخلافات

با وجود پیامد‌‌های منفی، پیامدهای مثبتی نیز استخراج شدند. یکی از این پیامدها حل گفتمانی اخلافات درون‌‌بخشی بین پرستاران است. سهیلا می‌‌گوید:

 «اکثر بچه‌های ما هوش اجتماعی بالایی دارن به‌جز دو - سه نفر. سعی می‌‌کنن که فراموش کنن توی اون بخش چه اتفاقی افتاده. یه جورایی حرف بزنن با هم و حل کنن مشکل را که کار به جای باریک نکشه».

سبک‌‌های مراقبتی ترکیبی

دستۀ دوم پیامدهای مثبت سبک‌‌های مراقبتی ترکیبی است. این سبک‌‌ها برای کیفیت بهتر کارها و اعتمادزایی در دو بعد سبک‌‌های مراقبتی نهادینه‌شده ازطرف سیستم بیمارستان و سبک‌های مراقبتی تجربه‌زاد خود را نشان‌‌ می‌‌دهند. مینا دربارۀ سبک‌‌های تجربه‌زاد می‌‌گوید:

«سبک شخصی هم دخالت داره بله. معمولاً هر پرستاری اولویت‌بندی رو در رسیدگی به بیمارای خودش داره؛ یعنی باید آنقدر هشیاری داشته باشی ببینی شرایط مریض چطوریه. آخه مریض آدم سالمی که نیست و مشکل داره و تو باید بتونی مانیتور را ببینی و شرایط تنفس و ... رو چک کنی؛ بعد بیای اولویت‌‌بندی کنی که چیکار باید بکنی که کارا خوب پیش بره».

الگوی پارادایمی پژوهش، نشان‌‌دهندۀ جریان فرایند‌‌ها و فعالیت‌‌های اتفاق‌افتاده در بستر مطالعه است. این الگو از پنج قسمت شرایط علی، شرایط زمینه‌‌ای، شرایط مداخله‌‌گر، راهبردها و پیامدها تشکیل شده است. در مرکز الگو نیز پدیدۀ مرکزی قرار دارد که فعالیت‌‌ها پیرامون محور آن شکل می‌‌گیرند. جریان فرایند‌‌ها و فعالیت‌‌هایی که در بستر این پژوهش اتفاق افتاده‌اند، نشان می‌‌دهند پدیدۀ مرکزی «بی‌‌قدرتی شغلی» است؛ به عبارت دیگر، براساس تحلیل داده‌‌های پژوهش شرایط علی، زمینه‌‌ای و مداخله‌‌گر، برساخت‌گر بی‌قدرتی شغلی بین پرستاران‌اند. به‌طور کلی چیزی که مشارکت‌کنندگان پژوهش حاضر با آن به‌‎طور عینی و ذهنی در طی زمان درگیر می‌‌شوند، برساخت بی‌‌قدرتی شغلی بین پرستاران است. این الگو براساس تبیین‌ها و یافته‌های اشاره‌شده در جدول مفهومی، در شکل 1 ترسیم شده است؛ درواقع، جریان فرایندهای ارائه‌شده در بخش خط داستان، به‌صورت تصویری در این شکل دیده می‌شود.

شکل 1- الگوی پارادایمی پژوهش

نتیجه‌‌

در پژوهش حاضر، فرایند شکل‌گیری بی‌‌قدرتی شغلی پرستاران واکاوی شد. جامعۀ هدف این پژوهش پرستاران بیمارستان‌‌های دولتی شهر یزد بودند. می‌توان جزئیات فرایند‌‌های طی‌شده برای برساخته‌شدن هژمونیک بی‌‌قدرتی پرستاران را با استفاده از طرح‌‌واره‌ای نظری نشان داد. طرح‌‌وارۀ نظری این پژوهش با فلش‌‌های یک‌‌سر و دوسر نشان داده شده است (شکل 2). فلش‌‌های یک‌‌سر نشان‌‌‌دهندۀ روابط علی و فلش‌‌های دوسر نشان‌‌دهندۀ روابط رفت‌و‌برگشتی و متقابل است.

همان ‌‌طور که در شکل 2 نشان داده شده است، برای تثبیت صورت‌‌های اجتماعی بی‌‌قدرتی شغلی پرستاران مجموعه‌‌ای از عوامل اجتماعی دخیل‌اند؛ عواملی که خود را در سطوح کلان (جامعه)، میانی (سازمان بیمارستان) و خرد (ذهنیت افراد) آشکار می‌‌کنند. پرستاران با ساختن رؤیاهای آرمانی و فراانتظارات ناآگاهانه از حرفۀ پرستاری و شکست انتظارات خود هنگام تجربۀ چندسالۀ پرستاری، زمینه‌‌های ذهنی بی‌‌قدرتی را ایجاد می‌‌کنند. آنها تیپ‌‌های شخصیتی متفاوت و تخصص و تجربۀ سیال دارند. این عوامل نیز خود را با درگیر‌‌شدن پرستاران در فضای بیمارستان و رویارویی با بیماران بیشتر نمایان می‌‌کنند. برای تثبیت صورت‌‌های اجتماعی بی‌‌قدرتی علاوه بر ویژگی‌‌های فردی پرستاران، ویژگی‌‌های افراد‌‌‌‌ و وضعیت‌‌هایی که پرستاران هنگام کار با آن روبه‌رو می‌‌شوند نیز اهمیت دارد. به همین دلیل وضعیت سیال بیماران، فشارهای کاری کارکردزدا، کارکردزدایی شیفت‌‌های سنگین، پروبلماتیک مسئلۀ زمان، زوال صبر و مراقبت‌های غیررسمی، سبب تسریع فرایند بی‌قدرتی می‌‌شوند. این نتیجه با هیچ ‌‌کدام از نتایج پژوهش‌های پیشین همسو یا متناقض نیست و می‌‌توان آن را نتیجه‌ای جدید مبنی بر برساخت اجتماعی ‌‌بی‌‌قدرتی شغلی پرستاران تلقی کرد.

با در نظر گرفتن پرستاران به‌منزلۀ ارائه‎‌دهندگان خدمات درمانی در سازمانِ‌‌ منظم، سلسله‌‌مراتبی و مبتنی بر تقسیم ‌‌کار بیمارستان، می‌‌توان تشخیص داد که آنها بیش ‌‌از هر زمان دیگری باید به نظم تعبیه‌شده در محیط سازمان متکی باشند؛ زیرا به تعبیر میشل فوکو امروزه نظم نهادی ازطرف قدرت مطلق اعمال نمی‌شود؛ بلکه ازطرف نهادهایی اجرا می‌شود که قابلیت سراسربینی را در خود پرورش داده‌اند. این سراسربینی در سازمان‌‌هایی که عقلانیت وبری بر آنها حکمرانی می‌‌کند، به شکل انکارناپذیری بیش از هر زمان دیگری در جامعۀ امروز سبب کنترل و بی‌قدرت کردن افراد خود می‌‌شود. پرستاران نیز در بیمارستان بیش از هر زمان دیگری با این نوع عقلانیت کنترل‌‌کننده روبه‌رو هستند.

شکل 2- طرح‌وارۀ نظری پژوهش