بررسی تأثیر عناصر اقلیمی بر بروز بیماری سالک جلدی در شهرستان‌های گیلانغرب و کرمانشاه طی سال‌های 1395-1385

مقدمه

بی‌شک محیط بر سلامت انسان تأثیر عمیقی می‌گذارد و شناسایی عوامل تأثیرگذار بر بیماری‌ها، باعث کاهش ابتلا به آنها می‌شود. جغرافیا و سلامت ذاتاً با هم مرتبط‌اند؛ ما در جغرافیا متولد می‌شویم و زندگی می‌کنیم و سلامتی ما به‌طور مستقیم متأثر از کار، هوا، غذا، قرارگرفتن در معرض ویروس و دسترسی به خدمات بهداشتی است. محیط‌های اجتماعی ساخته‌شده و طبیعی بر سلامت تأثیر می‌گذارند و به‌طور مستقیم با سیاست‌های بهداشتی مرتبط‌اند. سازمان جهانی بهداشت بیماری لیشمانیوز^[1] را در ردیف شش بیماری مهم انگلی مناطق گرمسیری دنیا معرفی کرده است. بیماری لیشمانیوز ازجمله بیماری‌های زئونوز^[2] است و در تمام قاره‌های جهان حدود 350 میلیون نفر در معرض خطر ابتلا و سالیانه 12 میلیون مبتلا به این بیماری وجود دارد. بیماری لیشمانیوز از هند، نپال، بنگلادش، جنوب سودان و شمال شرقی برزیل گزارش می‌شود (Marks & Diana, 2007: 203- 211). در این میان لیشمانیوز جلدی 90% فقط در 7 کشور جهان شامل افغانستان، الجزایر، برزیل، ایران، پرو، عربستان سعودی و سوریه اتفاق می‌افتد که ایران و عربستان سعودی بیشترین میزان شیوع بیماری را به خود اختصاص داده‌اند (ثقفی‌پور، 1391: 83- 88). این بیماری در 88 کشور چهار قاره بومی است. از تعداد 88 کشور آندمیک برای بیماری، 22 کشور در دنیای جدید و 66 کشور در دنیای قدیم بوده‌اند که 16 کشور توسعه‌یافته و 72 کشور در حال توسعه‌اند. (Thomson et al, 1999: 105- 113).

سالیانه حدود 20000 لیشمانیوز جلدی در قسمت‌های مختلف ایران تخمین زده می‌شود که تعداد واقعی بیش از این است (ثقفی‌پور، 1391: 83- 88؛ درودگر و همکاران، 1388: 141- 142). ایران جزو کشورهای مدیترانة شرقی است که شیوع سالک در آن زیاد است؛ به‌طوری‌که جزو 7 کشور اول دنیا ازنظر ابتلا به این بیماری است (امینیان، 1386: 90). در کشور ما کانون‌های متعددی از انواع مختلف لیشمانیوز جلدی روستایی، شهری و احشایی وجود دارد. هم‌اکنون لیشمانیوز جلدی روستایی در 15 استان از 30 کشور شایع است (جعفری و همکاران، 1386: 61 -59). در این میان بررسی‌ها نشان می‌دهد در استان کرمانشاه به‌ویژه در مناطق گرمسیری آن با توجه به شرایط اقلیمی، اکولوژیکی و وجود ناقلان بیماری، امکان اپیدمیک‌شدن بیماری وجود دارد. بعضی مطالعات حاکی از وجود احتمالی کانون‌هایی از بیماری در بعضی مناطق استان مانند سرپل ذهاب و قصر شیرین است (حمزوی و همکاران، 1389: 56- 61). بیماری به سه شکل جلدی، جلدی ـ مخاطی و احشایی دیده می‌شود؛ اما عمدتاً به شکل جلدی (پوستی) است (هوشور، 1365: 13). فراوانی این بیماری برخلاف سایر بیماری‌های عفونی رو به افزایش است که عمدتاً به دلیل مهاجرت، جابه‌جایی جمعیت، عفونت همراه با HIV، گرمایش جهانی و تغییرات اکولوژیکی انسانی است ( 305- 318:Desjeux, 2004).

هدف اصلی این پژوهش، تحلیل زمانی - مکانی بیماری سالک پوستی در استان و اهداف فرعی این پژوهش، شناسایی کانون‌های اصلی و روند زمانی بیماری سالک در منطقة پژوهش و بررسی رابطة بین عناصر اقلیمی و پراکندگی بیماری سالک در استان کرمانشاه است.

فرضیة این پژوهش این است کهبین عناصر اقلیمی (دما، بارش و رطوبت) و پراکندگی بیماری در منطقة پژوهش رابطه وجود دارد.

پیشینة پژوهش

آلدو مورونه و همکاران (2011) در پژوهشی «جنبه‌های جغرافیایی و اپیدمیولوژیکی لیشمانیوز در Tigray واقع در شمال» را بررسی کرده‌اند. براساس نتایج حاصل از این پژوهش جنس مذکر بیش از 14 سال با تحصیلات کم بیشتر در معرض بیماری قرار دارد. فعالیت در فضای باز و زندگی در ارتفاعات از دیگر عوامل تشدیدکنندة خطر ابتلا به بیماری و تغییرات آب‌وهوایی و زیست‌محیطی در این منطقه و تخریب زمین از عوامل مؤثر بر توزیع لیشمانیوز است (Morronea et al, 2011: 273– 280).

هوشور (1365) بیان می‌کند برای ابتلا به سالک غیر از عوامل متعدد اصلی مثل عامل و ناقل بیماری که باید در منطقه وجود داشته باشد، شرایط اقلیمی نیز در تثبیت و همه‌گیری مؤثر است. کانون‌های شناخته‌شدة بیماری با اقلیم‌های نیمه‌خشک و گرم منطبق است. در هیچ‌یک از کانون‌های بیماری ایران میزان باران سالیانه از 400 میلی‌متر تجاوز نمی‌کند و در پاره‌ای مناطق از 100 میلی‌متر هم کمتر است. پرباران‌ترین مناطق آلوده یا آماده برای آلودگی تهران، دشت گرگان، شیراز و حومه‌اند که بیشترین بارندگی سالیانه‌شان بین 300 تا 400 میلی‌متر است. میانگین حرارت سالیانة این مناطق بین 10 و 25 درجه و بیشترین درجه‌حرارت در ماههای تیر و مرداد با میانگین حدود 25 تا 40 درجه است (هوشور، 1365: 13).

مجلسی و همکاران (1388) در پژوهشی علل محیطی مؤثر بر شیوع سالک و مشاهدة پدیدة نادر ابتلای چندباره به لیشمانیوز مرطوب و احتمال نوپدیدی آن را در شهرستان ابرکوه بررسی کرده‌اند. نتیجه حاکی از دخیل‌بودن عوامل محیطی در شیوع سالک در شهرستان ابرکوه است.

در مطالعه‌ای دیگر ثقفی‌پور و همکاران (1391) اپیدمیولوژی لیشمانیوز جلدی¹ را در استان قم طی سال‌های 1388-1382 ارزیابی کردند؛ آنها دریافتند مناسب‌ترین درجه‌حرارت و رطوبت نسبی برای تولید مثل و بقای پشه‌های خاکی‌ به ترتیب 30-28 درجه سانتی‌گراد و 80درصد است؛ بنابراین با توجه به آمار ادارة کل هواشناسی استان قم متوسط دما و رطوبت در فصول بهار و تابستان، زمان تولید نسل پشه‌ها، طی سال‌های 1381 و 1388 برای این امر بسیار مناسب است و در فصول بهار و تابستان شرایط محیطی (دما و رطوبت) برای بقا و تولید نسل پشه‌ها و درنتیجه افزایش جمعیت آنها در استان وجود دارد؛ همچنین پوشش گیاهی منطقه درختچه‌های گز است که ریشة آنها غذای جوندگان را تشکیل می‌دهد. این درختچه‌های گز در مناطق دیگر استان با میزان صفر بروز سالک وجود ندارد.

مدل مفهومی پژوهش

امروزه تغییرات آب‌وهوا به تغییر عوامل زیست‌محیطی انجامیده است؛ حشرات و جوندگان افزایش یافته، بیماری‌های جدید ایجاد شده و بیماری‌های قدیمی ازجمله بیماری‌ خطرناک و ریشه‌کن‌شدة سالک (لیشمانیوز) به جوامع بازگشته‌اند؛ بنابراین شناخت آثار گرمای زیاد و رطوبت بر سلامت ضروری به نظر می‌رسد؛ همچنین شناخت بیماری‌هایی مانند سالک که حشرات مانند پشه منتقل می‌کنند. با توجه به مطالب یادشده اگرچه در مناطق آندمیکو هایپرآندمیک ایران مطالعات مختلفی صورت گرفته، اما در استان کرمانشاه پژوهش‌های زیادی درزمینة شناسایی کانون‌های بیماری صورت نگرفته است؛ بنابراین با توجه به مشاهدة تعداد زیاد بیماری در استان کرمانشاه و همچنین وجود ناقلان بالقوة بیماری و از همه مهم‌تر شرایط مساعد اقلیمی و مسافرت‌های فراوان از کانون‌های این بیماری به استان کرمانشاه، انجام مطالعاتی به‌منظور تعیین کانون‌ها و مکان‌های مستعد بیماری و تعیین رابطة آنها با متغیرهای اقلیمی (دما، بارش و رطوبت نسبی) ضروری به نظر می‌رسد.

مبانی نظری پژوهش

جغرافیای پزشکی

جغرافیای پزشکی دربارة تأثیرات عوامل مختلف محیط بر سلامتی انسان بحث می‌کند. جغرافیای پزشکی، یکی از شاخه‌های جغرافیای انسانی محسوب می‌شود که با جوانب جغرافیای سلامتی و مراقبت بهداشتی ارتباط دارد. آنچه جغرافیای پزشکی را از رشتة جغرافی به‌مثابة یک کل متمایز می‌سازد، تمرکز موضوعی آن است، نه روش‌ها یا نظریه‌های زمینه‌ای آن. در تعریفی دیگر که غیاث ارائه کرده است، جغرافیای پزشکی با تمرکز بر عوامل تأثیرگذار فرهنگی و اکولوژیک، اتیولوژی و پراکندگی بیماری‌ها را در مناطق مختلف جغرافیایی با بهره‌گیری از تکنیک‌های سنجش فضایی بررسی می‌کند (غیاث و همکاران، 1392: 14).

کاربردها و اهداف نقشه‌های پهنه‌بندی بیماری‌ها

برخی صاحب‌نظران نقشه‌سازی بیماری‌ها مانند مالاریا را گام نخست در مسیر طراحی سیستم‌های پیشرفتة هشدار و مدیریت بیماری‌ها دانسته‌اند؛ این در حالی است که اطلس بیماری‌های ایران کمتر ارائه‌ و از دیدگاه کلی کمتر به گسترة دقیق بیماری‌ها نگاه شده است (خوشدل، 1391: 31- 46). نقشة گسترده‌ای امروزه در مطالعات اپیدمیولوژیک و پژوهش‌های جغرافیایی به کار می‌رود. نقشه‌برداری چندین هدف دارد که دو هدف اصلی آن عبارت‌اند از: الف- نقشه به‌منزلة وسیلة تجزیه‌وتحلیل؛ ب- نقشه به‌منزلة ابزار ارتباطی. نقشه‌ها به تأیید فرضیه‌های مربوط به عوامل مرتبط با شیوع بیماری‌ها (منابع انتشار و عوامل اجتماعی) کمک می‌کنند. نقشه‌ها به‌مثابة ابزار ارتباطی برای برجسته‌کردن جمعیت‌های در معرض خطر یا پیش‌بینی شرایط در معرض خطر به کار می‌روند. این نقشه‌ها بیشتر با ابزارهای زمین‌آماری تجزیه‌وتحلیل فضایی تکمیل می‌شوند. در هر زمینه نقشه تفسیر و ترجمة گرافیک یک واقعیت در دنیای واقعی خارجی است. نقشه شناسه‌های جغرافیایی (واحدهای فضایی یا اهداف جغرافیایی، اشیا) را با اطلاعات مربوط به این مکان‌ها پیوند می‌دهد. ماهیت‌های فضایی ممکن است امتیاز اشخاص، بیماران، واحد مراقبت، شهرستان‌ها، خطوط، مزارع (سطح مستمر داده‌ها مانند دما) یا مناطق (مناطق اداری، مناطق سرشماری) باشد. اطلاعات موضوعی ممکن است به‌صورت کیفی در طبیعت برای نمونه یک عکس یا کمّی (تعداد، نرخ، نسبت و تراکم) باشد. هدف از سیستم تصویر نقشه، ارتباط بین اطلاعات به‌صورت گرافیکی (تصویری) با درصد خطای بسیار کم است (Meade Emch, 2010: 70- 100).

بیماری سالک (لیشمانیازیس جلدی)[3]

لیشمانیازیس[4] گروهی از بیماری‌های انگلی را شامل می‌شود که علت بروز آنها، انگل جنس لیشمانیاست و در اثر گزش پشه‌خاکی فلبوتوموس[5] ماده به انسان منتقل می‌شود (Park & Park, 2002: 223). در انسان، بیماری ناشی از لیشمانیاها یا به‌صورت بیماری جلدی خالص (لیشمانیوز جلدی) است (Cl) یا پوست و مخاط، هر دو را گرفتار می‌سازد که به آن لیشمانیوز جلدی- مخاطی (ML) گفته می‌شود یا اینکه به شکل عمومی (سیستمیک) تمام بدن را فرامی‌گیرد که به لیشمانیوز احشایی یا کالاآزار (VL) معروف است.

در ایران لیشمانیوز جلدی به‌طور معمول به نام «سالک» خوانده می‌شود و دو نوع انگل، لیشمانیا تروپیکا[6] و لیشمانیا ماژور[7]، آن را ایجاد می‌کنند (غیاث و همکاران، 1392: 14). به لیشمانیوز پوستی و پوستی مخاطی برحسب انتشار جغرافیایی آنها، «لیشمانیوز دنیایی جدید» (NWCL) یا «قدیم» (OWCL) اطلاق می‌شود (حاتمی و موبدی، 1385: 1042). نوع دنیای قدیم بیشتر در شرق زمین و عامل آن عمدتاً لیشمانیاهای ماژور و تروپیکاست. ناقل در این نوع، پشه‌خاکی فلبوتوموس است و عوامل انتقالی مثل جوندگان، سگ‌ها و انسان مطرح‌اند. نوع دنیای جدید عمدتاً در قارة آمریکا وجود دارد و عامل آن لیشمانیاهای مکزیکانا، آمازوننسیس و برازیلینسیس‌اند. ناقل غالباً پشة لوتزومیاست و از میان جوندگان گاهی سگ عامل اصلی انتقال بیماری است (ریاحین، 1388: 296-298). با توجه به عامل بیماری و نشانه‌های بالینی، لیشمانیوز جلدی در انسان به دو شکل سالک شهری (خشک) و سالک روستایی (مرطوب) بروز می‌کند (شیرزادی، 1386: 18). اسامی رایج سالک در دنیا «دکمه» یا «زخم شرقی»، «جوش دهلی یا بغداد» و در شهرهای ایران متفاوت است؛ از آن جمله در تهران «سالک»، در کرمان و شیراز «دانه‌‌سال»، در سیستان «زخم سالی»، در سبزوار «لکه‌سال»، در مشهد «لکه»، در اصفهان و یزد و کاشان «کپه»، در جنوب ایران «زخم خرما» و در رشت و بندر انزلی «خرماتشک» نامیده می‌شود (صائبی، 1366: 149).

روش‌شناسی پژوهش

پژوهش حاضر از نوع کاربردی است. داده‌های مربوط به بیماری سالک طی دورة آماری 1395- 1385 از مرکز بهداشت استان کرمانشاه تهیه و همچنین داده‌های هواشناسی مربوط به متغیرهای دما، بارش و رطوبت نسبی از ادارة کل هواشناسی استان کرمانشاه گرد‌آوری شده است. همة محاسبات آماری این پژوهش با استفاده از نرم‌افزار spss نسخة 18 انجام و برای نشان‌دادن مناطق آلوده به بیماری سالک از نرم‌افزار ARC GIS استفاده شده است.

داده‌های هواشناسی لازم در این پژوهش شامل داده‌های متوسط دما، متوسط بیشترین دما، متوسط کمترین دما، رطوبت نسبی و میزان بارش طی دورة آماری 1395- 1385 است. در این میان از بین تمام ایستگاه‌های موجود در استان، 10 ایستگاه و از بین آنها، 5 ایستگاه سینوپتیک اصلی شامل اسلام‌آباد غرب، سرپل ذهاب، روانسر، کرمانشاه، کنگاور و 5 ایستگاه اقلیم‌شناسی شامل سنقر، سرارود، گیلانغرب، پاوه و قصر شیرین انتخاب شدند. در این پژوهش برای گرد‌آوری داده‌های مربوط به بیماری سالک طی دورة آماری 1395- 1385 به پروندة بیماران در مرکز بهداشت استان کرمانشاه مراجعه شد. این اطلاعات به تفکیک برای هر شهرستان و شامل متغیرهای سن، جنس، شغل، مسافرت، مشخصات منزل مسکونی و تاریخ بروز بیماری بود. درمجموع در استان کرمانشاه طی دورة آماری 1395- 1385، تعداد 645 نفر به این بیماری مبتلا شده‌اند. در این میان در بین 14 شهرستان موجود در استان، شهرستان قصر شیرین ازنظر تعداد بیماری رتبة اول، گیلانغرب دوم، سرپل ذهاب سوم و ثلاث باباجانی چهارم را به خود اختصاص داده‌اند. برای تحلیل داده‌ها از روش‌های آزمون‌های آماری به‌منظور نشان‌دادن تفاوت نمونه‌های بروز بیماری بین مناطق مختلف استان استفاده شد: آزمون t برای دو گروه مستقل، آزمون f یا تحلیل واریانس و آزمون همبستگی پیرسون برای نشان‌دادن رابطة همبستگی بین نمونه‌های بروز بیماری و عوامل اقلیمی دما، بارش و رطوبت نسبی.

معرفی محدودة پژوهش

استان مرزی کرمانشاه با مساحتی حدود 24998 کیلومترمربع در غرب ایران واقع شده است و 1.5درصد از خاک ایران را شامل می‌شود. به لحاظ موقعیت جغرافیایی در 00 36 32 تا 00 15 35 عرض شمالی و 00 24 45 تا 00 30 48 طول شرقی قرار گرفته است. استان کرمانشاه براساس آخرین تقسیمات کشوری در سال 1387، 14 شهرستان، 30 بخش، 29 شهر و 85 دهستان دارد (شکل 1). در آخرین سرشماری 1390، جمعیت این استان 1945227 نفر بوده است (مرکز ملی آمار ایران، 1390).

شکل- 1:  نقشة تقسیمات سیاسی ایران و استان کرمانشاه

تجزیه‌وتحلیل یافته‌های پژوهش

بررسی فرضیه

بین عناصر اقلیمی (دما، بارش و رطوبت) و پراکندگی بیماری در منطقة پژوهش رابطه وجود دارد. برمبنای تحلیل روند تغییرات زمانی بیماری سالک متأثر از عناصر اقلیمی دما، بارش و رطوبت نسبی در فصول مختلف سال در دو شهرستان مدنظر با توجه به شکل (2) در شهرستان گیلانغرب متوسط دما در فصل تابستان در ماه تیر به‌تدریج اوج می‌گیرد (31.27) و در ماه مرداد به بیشترین میزان خود (32.58) در سال می‌رسد. در همین زمان است که متوسط رطوبت نسبی و میزان بارش نیز به کمترین میزان خود در سال می‌رسد؛ به‌طوری‌که در تیرماه به 19.9درصد و در مردادماه به 19.1درصد می‌رسد. در این زمان است که بهترین شرایط برای زیست فلبوتوموس یعنی همان پشة ناقل بیماری فراهم می‌شود؛ زیرا همان‌گونه که از شکل (2) پیداست، همزمان با اوج دما و کاهش رطوبت نسبی و بارش یعنی درحقیقت همان فصل گرم سال بیماری هم کم است؛ اما با کاهش متوسط دما و افزایش متوسط رطوبت نسبی و بارش، بیماری شیوع می‌یابد. این به دلیل همان دورة کمون بیماری است. ازنظر توزیع فصلی بیماری در این شهرستان، در فصل بهار و تابستان به ترتیب 14.28 و 14.29درصد بیماری وجود دارد؛ این به دلیل نبود شرایط مناسب برای فعالیت پشه‌خاکی در فصول بهار و زمستان است و به همین دلیل تعداد ابتلا به بیماری هم کم است؛ اما در فصل پاییز به دلیل شرایط مناسب اقلیمی در تابستان برای زیست پشة ناقل بیماری، بیماری بروز می‌کند و شایع می‌شود.

شکل- 2: نمودار متغیرهای اقلیمی و نمونه‌های بروز بیماری برحسب درصد

براساس نتایج شکل (3)، زمان اوج‌گیری متوسط دما در شهرستان کرمانشاه از تیرماه آغاز می‌شود و در مردادماه با 29.58 درجة سانتی‌گراد به اوج خود می‌رسد. همان‌گونه که پیداست، زمان اوج متوسط دما در این شهرستان در ماههای تیر و مرداد به ترتیب 28.45 و 29.58 درجة سانتی‌گراد است. همزمان با اوج متوسط دما، کاهش رطوبت نسبی و کاهش بارندگی در این شهرستان، بیماری هم بیشتر است. در شهرستان کرمانشاه نمونه‌های بروز بیماری در فصل تابستان و پاییز ازنظر تعداد با یکدیگر برابری می‌کند. در فصل تابستان تعداد نمونه‌های بروز 39/29درصد و در پاییز 75/28درصد است که این مسئله عکس آن اتفاقی است که در مناطق شایع بیماری می‌افتد؛ زیرا در نقاطی مانند شهرستان قصر شیرین به دلیل دورة کمون بیماری بین تعداد نمونه‌های بروز بیماری در دو فصل پاییز و تابستان تفاوت وجود دارد؛ این در حالی است که این تفاوت بین دو فصل پاییز و تابستان در شهرستان کرمانشاه وجود ندارد (شکل 3).

شکل- 3: نمودار متغیرهای اقلیمی و نمونه‌های بروز بیماری برحسب درصد

این بیماری با مرگ‌ومیر زیادی همراه نیست؛ ولی ابتلای زیاد و ایجاد ضایعات بدشکل پوستی موجب اذیت و آزار بیمار می‌شود. این بیماری در مناطق گرمسیری استان کرمانشاه شیوع دارد. با توجه به بررسی‌های انجام‌شده در این پژوهش اصولاً در مناطقی از استان که رشد و نمو پشه‌های خاکی‌ بالغ فصلی باشد، الگوی عفونت سالک پوستی در انسان نیز از روندی فصلی پیروی می‌کند؛ به همین دلیل در مناطقی از استان مانند شهرستان گیلانغرب با قرارگرفتن در محدودة دمایی 24-18.2 درجة سانتی‌گراد در نقشة توزیع فضایی، بیماری در طبقة نسبتاً شایع قرار دارد. پشه‌های بالغ در ماه‌های بهار و تابستان تکامل می‌یابند. نمونه‌های جدید بیماری سالک معمولاً در اواخر تابستان و پاییز ظاهر می‌شود؛ بنابراین بیشترین نمونه‌های بروز بیماری در مطالعة حاضر در مهرماه بوده است.

در شهرستان گیلانغرب پشه‌های بالغ در ماه‌های بهار و اوایل تابستان تکامل می‌یابند؛ در فصل تابستان شروع به فعالیت و خون‌خواری می‌کنند و سپس نمونه‌های جدید بروز بیماری سالک معمولاً در اواخر تابستان و فصل پاییز بروز می‌یابد. بیشترین میزان بروز بیماری در این شهرستان در فصل پاییز با 25/56درصد است. کمترین میزان بروز در فصل بهار با 14درصد است. در این شهرستان از 100درصد افراد مبتلا به بیماری 9/83درصد از افراد سابقة هیچ‌گونه مسافرتی به مناطق آندمیک نداشته‌اند. با توجه به اینکه در این شهرستان بیشترین نمونه‌های بروز بیماری در فصل پاییز اتفاق افتاده است، یعنی در فصل تابستان پشه‌خاکی ناقل بیماری قادر به فعالیت بوده است و اینکه 9/83درصد از افراد بیمار سابقة هیچ‌گونه مسافرتی به مناطق آندمیک نداشته‌اند؛ درنتیجه بیماری در شهرستان گیلانغرب به‌صورت بومی و در اثر فعالیت فلبوتوموس اتفاق افتاده است.

نتایج بررسی روند بروز بیماری و متغیرهای اقلیمی در شهرستان کرمانشاه نشان داد با توجه به روند بروز بیماری طی فصول مختلف سال، روند بروز در این شهرستان برخلاف روند معمول بروز بیماری در مناطق بومی است؛ زیرا بیشترین میزان بروز بیماری در این شهرستان در فصل بهار 22/39درصد و کمترین میزان در فصل زمستان 10درصد است. این بیماری طی فصل تابستان و پاییز روندی ثابت دارد؛ به‌طوری‌که در فصل تابستان نمونه‌های بروز بیماری 39/29درصد و در فصل پاییز 76/28درصد است. درحقیقت نمودار متوسط دما و نمونه‌های بروز بیماری در فصول مختلف عکس نمودار روند فصلی بیماری و نمونه‌های بروز را در شهرستان‌های بومی بیماری مانند قصر شیرین، گیلانغرب و ... نشان می‌دهد؛ زیرا بیشترین میزان بروز بیماری با 39/32درصد در فصل بهار است و با توجه به اینکه پشه‌خاکی در شرایط آب‌وهوایی گرم و در دمای زیاد فعالیت دارد، درنتیجه به هیچ‌وجه شرایط اقلیمی در فصل زمستان برای فعالیت و زیست پشه‌خاکی مناسب نیست؛ علاوه بر این در این شهرستان از 100درصد بیماران مبتلا به سالک، 7/72درصد از افراد سابقة مسافرت به مناطق آندمیک را داشته‌اند. با توجه به شواهد موجود در این شهرستان بیماری به‌ شکل بومی بروز نمی‌یابد. درحقیقت شواهد و مدارک موجود نشان می‌دهد در این شهرستان پشه‌خاکی در شرایط اقلیمی در فصل تابستان فعالیت ندارد؛ در صورتی که اگر در این شهرستان پشه‌خاکی قادر به فعالیت می‌بود، بایستی نمونه‌های بروز بیماری در فصل پاییز به علت فعالیت پشه‌خاکی در تابستان زیاد می‌شد؛ درحالی‌که روند بروز بیماری در هر دو فصل یکسان است.

تحلیل مکانی بیماری سالک پوستی با استفاده از GIS

با استفاده از نرم‌افزار GIS و درنظرگرفتن جمعیت شهرستان‌ها نسبت بیماری در هر شهرستان محاسبه شد. همان‌گونه که ملاحظه می‌شود در این استان سه منطقة شایع، نسبتاً شایع و کم‌شیوع بیماری وجود دارد. شهرستان گیلانغرب، منطقة نسبتاً شایع بیماری و شهرستان کرمانشاه، منطقة کم‌شیوع بیماری شناخته شده است (شکل 4).

درحقیقت در محدودة دمایی 24-2/18 درجة سانتی‌گراد در استان کرمانشاه ناقل بیماری فعالیت و بیماری را منتقل می‌کند. شهرستان گیلانغرب با قرارگرفتن در محدودة دمایی 24-2/18 درجة سانتی‌گراد در نقشة توزیع فضایی بیماری در طبقة شایع بیماری قرار دارد؛ این در حالی است که شهرستان کرمانشاه با محدودة دمایی 6/14 تا 2/18 درجة سانتی‌گراد در طبقة کم‌شیوع بیماری قرار دارد (شکل 5). شهرستان گیلانغرب که در منطقة نسبتاً شایع است، بارشی بین 450- 350 میلی‌متر دارد. شهرستان کرمانشاه که در دستة نقاط کم‌شیوع استان است، بارش بیش از 450 میلی‌متر دارد (شکل 6). ازنظر رطوبت نسبی نسبتاً شایع، گیلانغرب رطوبت نسبی بین 44-38درصد دارد؛ در حالی که کرمانشاه در منطقة کم‌شیوع بیماری، رطوبتی بیش از 44درصد دارد (شکل 7).

شکل- 4: پهنه‌بندی بیماری سالک

شکل- 5: نقشة دما                                                 شکل- 6: نقشة بارش

شکل- 7: نقشة رطوبت نسبی

نتیجه‌گیری

در پژوهش حاضر مشخص شد متوسط دما در شیوع بیماری سالک پوستی در دو شهرستان مدنظر بسیار مؤثر است؛ به گونه‌ای که در هر دو شهرستان دما از عوامل بسیار تأثیرگذار بر سیر تکاملی زندگی پشه‌خاکی، ناقل بیماری، است. نتایج پژوهش درزمینة آثار دما بر شیوع بیماری نشان داد شیوع و توسعة بسیاری از بیماری‌ها وابستگی زیادی با عوامل شرایط طبیعی دارد. عوامل اقلیمی نقش بسیار مؤثری در توزیع پشه‌های خاکی فلبوتامین، ناقل این بیماری، دارد. درحقیقت وضعیت دما در طول سال در فراوانی پشه‌خاکی نقش بسیاری دارد (درودگر و همکاران، 1388: 141-142؛ غیاث و مرادپور، 1396: 322)؛ همچنین میانگین دما ازجمله عوامل عمدة اکولوژیکی تعیین‌کنندة فعالیت پشه‌خاکی و درنهایت شیوع بیماری سالک است (Sarman, 2006: 311- 312).

مطالعاتی در اروپا نیز نشان داد دما، مهم‌ترین عنصر اقلیمی مؤثر بر بقای میزان رشد و فعالیت پشه‌خاکی ناقل بیماری لیشمانیوز است؛ همچنین نتایج پژوهش نشان داد بارندگی هم از عوامل تأثیرگذار بر شیوع بیماری سالک در هر دو شهرستان است. مطالعات سازمان جهانی بهداشت هم نشان داد کاهش بارندگی شرایط مطلوب را برای ایجاد زیستگاه پشه‌خاکی ناقل لیشمانیوز فراهم می‌کند (Desjeux, 2004: 305- 318) و بین رطوبت نسبی و نمونه‌های بروز بیماری رابطة مستقیم وجود دارد؛ به گونه‌ای که با افزایش رطوبت نسبی نمونه‌های بروز هم افزایش و با کاهش آن نمونه‌ها هم کاهش می‌یابد.

مطالعات انجام‌شده نیز نشان داد برکه‌ها، جویبارها، کانال‌های آبیاری و رودخانه‌ها در حفظ رطوبت سطوح خاک برای تغذیه و انتشار پشه‌های خاکی نابالغ و بالغ بسیار مؤثرند و با هم رابطة مستقیم دارند (هوشور، 1365: 13؛Marks & Diana, 2007: 203- 211)؛ همچنین مشخص شد شهرستان گیلانغرب به‌مثابة منطقة نسبتاً شایع بیماری با توجه به محدودة دمایی و بارشی موجود در این شهرستان در اقلیم نیمه‌گرمسیر استان کرمانشاه قرار دارد و شهرستان کرمانشاه به‌منزلة منطقة کم‌شیوع در خارج از اقلیم نیمه‌گرمسیر قرار دارد.

نتایج پژوهش‌های دیگر نشان می‌دهد در بعضی از کشورهای مناطق گرمسیری و نیمه‌گرمسیری دنیا این بیماری شیوع داشته است و نمونه‌های ابتلای سالیانه به آن بیش از نیم‌میلیون نفرند (Andrew & Stev, 2000: 1136- 1137).

در پژوهش حاضر نیز متوجه شدیم در ماه‌های تیر و مرداد همزمان با اوج متوسط دما در شهرستان گیلانغرب، فعالیت پشه‌خاکی اوج می‌گیرد و پس از طی دورة کمون بیماری، نمونه‌های بیماری در فصل پاییز بروز می‌یابد. در پژوهشی انجام‌شده نیز دریافتند درحقیقت هرچه هوا گرم‌تر می‌شود، پشه‌های خاکی‌ ناقل بیماری لیشمانیوز ممکن است به میزان بیشتری گسترش یابند (نظری، 1390: 39- 42).

نتایج پژوهش حاضر نشان داد فصل اوج‌گیری بیماری پاییز است؛ زیرا شرایط زیست پشه‌خاکی در فصل تابستان همزمان با اوج‌گیری دما وجود دارد. در بهار کمترین میزان نمونه‌های بروز بیماری وجود دارد؛ زیرا در زمستان شرایط زیست برای پشه‌خاکی وجود ندارد. نتایج بررسی‌های انجام‌شده هم نشان داد بیشترین نمونه‌های بیماری در ماه‌های شهریور تا آذر به ثبت رسیده است و بیشترین میزان بروز بیماری به فصل پاییز با 50درصد و کمترین میزان به فصل بهار با 12درصد تعلق دارد (حمزوی و همکاران، 1388: 61-151؛ درودگر و همکاران، 1388: 141-142). برمبنای این پژوهش از زمان نیش پشه‌خاکی تا بروز بیماری سالک حدوداً 4 ماه طول می‌کشد که همان دورة کمون بیماری است و لیشمانیا ماژور، عامل اصلی لیشمانیای جلدی در مناطق مختلف استان کرمانشاه است (حمزوی و همکاران، 1389: 270- 267).

سالک پوستی در مناطق گرمسیری استان کرمانشاه شیوع دارد. با توجه به بررسی‌های انجام‌شده در این پژوهش، اصولاً در مناطقی از استان که رشد و نمو پشه‌های خاکی‌ بالغ فصلی باشد، الگوی عفونت سالک پوستی در انسان نیز از یک روند فصلی پیروی می‌کند؛ به همین دلیل در شهرستان گیلانغرب که آب‌وهوای نیمه‌گرم و خشک دارد، پشه‌های بالغ در ماه‌های بهار و تابستان تکامل می‌یابند. نمونه‌های جدید بیماری سالک معمولاً در اواخر تابستان و پاییز ظاهر می‌شود؛ بنابراین بیشترین نمونه‌های بروز بیماری در مطالعة حاضر در مهرماه بوده است.

در استان کرمانشاه کانون اصلی آلودگی در مناطق گرم و نیمه‌خشک است. آنچه واضح است عوامل اقلیمی مانند دما، بارش و رطوبت نسبی بر روند شیوع بیماری سالک تأثیر فراوانی دارد. برمبنای شکل‌های (2) و (3) متوسط دما، بارش و رطوبت نسبی و نمونه‌های بروز بیماری در شهرستان گیلانغرب در مقایسه با شهرستان کرمانشاه، روندی کاملاً متفاوت را نشان می‌دهد. در شهرستان گیلانغرب با فرارسیدن فصل گرم، فعالیت پشه‌خاکی آغاز می‌شود؛ به گونه‌ای که در شهرستان کرمانشاه در فصل گرم سال که اوج فعالیت پشه‌خاکی است، با افزایش متوسط دما، کاهش رطوبت نسبی و بارش نمونه‌های بروز بیماری هم بیشتر می‌شود.

این روند خود نشان می‌دهد در شهرستان کرمانشاه پشه‌خاکی در فصل گرم سال قادر به فعالیت نیست؛ وگرنه نمونه‌های بروز بیماری به علت دورة کمون بیماری باید در فصل پاییز باشد، نه در فصل تابستان. مطالعة مرادپور، تأییدکنندة این موضوع است که در فصل گرم سال تعداد بروز کم است و پس از طی دورة کمون بیماری افزایش می‌یابد (مرادپور، 1393: 42)؛ علاوه بر این نقشه‌های اقلیمی نیز تأییدکنندة این مسئله است که عناصر اقلیمی دما، بارش و رطوبت نسبی در هر دو شهرستان به دو گونة متفاوت اثرگذارند و همین نکته باعث تفاوت شهرستان گیلانغرب با شرایط اقلیمی متفاوت با شهرستان کرمانشاه شده است.

همان‌طور که بیان شد، عوامل اقلیمی در شیوع و بروز این بیماری تأثیرگذار است. این موضوع با پژوهش مجلسی و همکاران (1388) مطابقت دارد؛ آنها در پژوهشی با عنوان «علل محیطی مؤثر در شیوع سالک و مشاهدة پدیدة نادر ابتلای چندباره به لیشمانیوز مرطوب و احتمال نوپدیدی آن در شهرستان ابرکوه» دریافتند عوامل محیطی در شیوع سالک در شهرستان ابرکوه دخیل‌اند (مجلسی و همکاران، 1388: 2949)؛ همچنین با پژوهش ثقفی‌پور و همکاران (1391) همخوانی دارد. آنها در پژوهشی اپیدمیولوژی لیشمانیوز جلدیرا در استان قم طی سال‌های 1382- 1388 بررسی کردند و به این نتیجه دست‌ یافتند که مناسب‌ترین درجه‌حرارت و رطوبت نسبی برای تولید مثل و بقای پشه‌های خاکی‌ به ترتیب 30-28 درجة سانتی‌گراد و 80درصد است؛ بنابراین در فصول بهار و تابستان شرایط محیطی (دما و رطوبت) برای بقا و تولید نسل پشه‌ها و درنتیجه افزایش جمعیت آنها در استان وجود دارد.

پیشنهاد‌ها

1- در مناطق نیمه‌گرم و خشک استان کرمانشاه یعنی مکان‌هایی که بیماری به‌صورت بومی وجود دارد، باید پیش از گرم‌شدن هوا و شروع فعالیت پشه‌خاکی با استفاده از وسایل ارتباط جمعی نظیر رادیو و تلویزیون محلی برای برگزاری برنامه‌های آموزشی مناسب اقدام شود؛ برای نمونه در مکان‌هایی که بیماری بومی است، به افراد آموزش‌های لازم داده شود که از روش‌های حفاظت شخصی بهره برند تا از گزش پشه‌خاکی در امان بمانند؛ ازجمله در زمان فعالیت پشه‌خاکی تا حد امکان از منزل خارج نشوند و به محل زندگی آنها (محل نگهداری دام) رفت‌وآمد نکنند. از دورکننده‌های حشرات نیز استفاده کنند.

2- نقشه‌های استانی تهیه، محل‌های آلوده به سالک جلدی (لیشمانیوز جلدی) مشخص، در صورت امکان نوع سالک در سال‌های مختلف تفکیک و براساس آمار جدیدِ مبتلایان به سالک در هرسال به‌روز شود. انجام این کار باعث می‌شود مردم مکان‌های آلوده به بیماری و همچنین مسئولان مناطق و سال‌هایی را شناسایی کنند که بیماری روند افزایشی دارد.

3- برای جلوگیری از برهم‌زدن تعادل در محیط زیست پیش از به‌کاربردن گیاهان برای تثبیت شن‌های روان به‌منظور کویرزدایی و تعیین نوع مناسب گیاه، مشاورة لازم با افراد متخصص در این زمینه صورت گیرد؛ زیرا در غیر این صورت این مکان‌ها، محل‌هایی مناسب برای زیست ناقلان و عوامل بیماری خواهد بود.

4- تغییر در اکوسیستم باعث ازدیاد عوامل و ناقلان بیماری می‌شود؛ بنابراین سازمان‌های مؤثر در اکوسیستم برای نمونه وزارت مسکن و شهرسازی و شهرداری‌ها که نقش اصلی در ساخت شهرک‌ها و جمع‌آوری و دفن زباله‌ها دارند، می‌باید پیش از احداث شهرک‌ها، هماهنگی‌های لازم را با مرکز بهداشت در استان انجام دهند.

5- به ساکنان مناطق غیربومی اطلاع داده شود در فصول گرم سال به دلیل فعالیت پشه‌خاکی در این زمان‌ها از مسافرت به مناطق بومی بیماری خودداری کنند.