مقایسه اثربخشی درمان فعال سازی رفتاری‌ ـ قراردادی گروهی، با حمایت خانوادگی و بدون حمایت آن‌ها در کاهش استرس زناشویی بیماران کرونری قلب

بیماری کرونری قلبی[1] (CHD) یکی از عوامل اصلی مرگ در اغلب نقاط دنیا است و هزینه‌های مستقیم و غیرمستقیم این بیماری در حال افزایش است (المحمید و همکاران[2]، 2012، بلنکشتاین و هافمن[3]، 2012). عوامل مهمی نظیر فشار روانی، تعارضات بین فردی و رفتارهای خصومت آمیز می‌تواند به انقباض نابهنجار کرونری، افزایش انسداد شریان کرونری، بی نظمی‌های بدخیم قلبی و در پایان به ناتوانی قلب و افزایش مرگ و میر منجر شود (ویلیامز و همکاران[4]، 2009، اسمیت و ریوز[5]، 2002، آلبوس[6]، 2010).

پژوهش‌ها نشان داده‌اند که در میان متغیرهای روانی ـ اجتماعی، استرس حاد و مزمن از عمده‌ترین عوامل خطر برای بروز و سیر بیماری کرونری قلب هستند (باربیراتو و همکاران[7]، 2010، هولمز و همکاران[8]، 2006). از طرفی، دیگیاکامو و همکاران [9] (2007) استرس را از شایع‌ترین پیامدهای نامطلوب بیماری‌های عروق کرونری می‌دانند و معتقدند که این پیامدها در نهایت سیر این دسته از بیماری‌های قلبی را بدتر و وخیم‌تر می‌سازند. استرس زناشویی به عنوان نوعی استرس روانی ـ اجتماعی، فرایند چند عاملی است که شامل تعارضات بین فردی در محیط خانوادگی، راهبردهای مقابله‌ای ناکارآمد و همراه با مجموعه‌ای از پاسخ‌های عصبی ـ غددی، عملکرد سیستم خودکار و قلبی ـ عروقی و نیز پاسخ‌های فیزیولوژیک به تنش‌های روانی ـ اجتماعی است (اکر و همکاران، 1387).

استرس روانشناختی در خانواده، عامل تسریع کننده ایسکمی میوکارد و آنژین در بیماران مبتلا به بیماری کرونری قلب تلقی شده است (باکون و همکاران[10]، 2006؛ وانگ و همکاران[11]، 2007). پاسخ فشار روانی با رهاسازی کاته کولامین‌ها و کورتیکواستروئیدها می‌تواند تراکم پلاکت‌های خونی و انقباض رگ‌های خونی شریان کرونر را افزایش دهد، خطر لخته شدن بافت خونی درون شریان را افزایش دهد و به عروق کرونر آسیب وارد سازد (هامر و همکاران[12]، 2012).

لزوم چنین مداخلات روانی ـ اجتماعی در کنترل حوادث قلبی ـ عروقی می‌افزاید. در این میان، روش درمان فعال سازی رفتاری و قراردادی[13] (CBAT) مداخله روانشناختی سریع، کوتاه مدت، اثربخش و نسبتاً جامع برای کنترل علایم روانی ـ اجتماعی بیماری کرونر قلبی است. حمایت خانوادگی[14] (FS) نیز که مبتنی بر رویکرد درمان شبکه‌ای است در کاهش استرس‌های زناشویی و خانوادگی در این بیماری به‌کار می‌رود. روش درمان فعال سازی رفتاری و قراردادی (CBAT) مبتنی بر مدل رفتار درمانی شناختی، رویکرد تقویت انگیزش و رفتار درمانی است که بیمار را در درمان سهیم می‌کنند و با توجه به اختلالات روان‌شناختی و روان‌پزشکی همراه با بیماری کرونر قلبی، شبکه حمایت خانوادگی بیمار را وارد درمان می‌نماید. همچنین، رفتارهای روزانه بیمار را مورد توجه قرار می‌دهد (چاوارسکی[15]، 2002، گولیکسون و همکاران[16]، 2011). مداخله CBAT به عنوان یک روش بسیار ساختار یافته با تغییر دادن سبک زندگی به دنبال افزایش بهبودی طولانی مدت بیمار است. فلسفه CBAT مبتنی بر مداخله در سبک زندگی ناسالم و الگوی تدامی استرس‌های متراکم خانوادگی است که به بروز و تداوم بیماری کرونری قلب کمک می‌کند (چاوارسکی، 2002، دتر، 2012). چاوارسکی (2002) این شیوه درمان را تقریباً برای تمامی اختلالات روان تنی که با علایم برجسته روان‌شناختی و اجتماعی همراه هستند، کارا و اثر بخش می‌داند. روان درمانی CBAT و به تبع آن درمان فعال سازی رفتاری ـ قراردادی گروهی[17] (GCBAT) دارای دستورالعمل مشخص با اهداف تعریف شده هستند. درمان به شیوه GCBAT یک مداخله کوتاه مدت و متمرکز است که شامل هفت جلسه گروه درمانی می‌باشد که علاوه بر به صرفه بودن از نظر هزینه و زمان، به عنوان روشی کارآمد و موثر موجب افزایش پای بندی به اتمام جلسات درمانی از سوی بیمار می‌شود (چاوارسکی، 2002).

وضعیت و روند رو به گسترش بیماری‌های قلبی در ایران نیازمند مدل‌های درمانی است که از یک طرف کارآمد و از طرف دیگر در مدت کوتاهی بتوانند بیماران بیشتری را با حداقل هزینه، تحت درمان قرار دهد که این ویژگی در مدل درمانی GCBAT وجود دارد و لذا بر اهمیت آن می‌افزاید.

با توجه به مشکلات و شرایط موجود درباره وضعیت درمان بیماری کرونری قلب، پژوهشگران قصد دارند دیدگاه جامع‌تری را برای درمان این بیماری مورد آزمون قرار دهند. به نظر می‌آید با ایجاد تغییراتی در CBAT یک روش اثربخش و منسجم‌تری را می‌توان ارائه داد. از طرف دیگر، پژوهشگران قصد دارند این روش را به‌صورت گروهی در یک پیگیری^[18]شش ماهه بررسی کنند. همچنین، برای کامل‌تر نمودن این کارآزمایی بالینی، حمایت خانوادگی (FS) با روش GCBAT به همراه دارو ترکیب و بررسی می‌شود. بنابراین این پژوهش با هدف بررسی مقایسه‌ای اثربخشی روش فعال‌سازی رفتاری و قراردادی گروهی با حمایت خانوادگی و بدون آن بر استرس زناشویی در بیماران کرونر قلبی (CHD) انجام می‌گیرد. مسأله پژوهش حاضر این است که آیا روش فعال سازی رفتاری و قراردادی گروهی با حمایت خانوادگی و بدون آن بر استرس زناشویی در بیماران کرونر قلبی (CHD) تأثیر دارد؟

روش

طرح پژوهش حاضر شبه آزمایشی از نوع پیش آزمون ـ پس آزمون همراه با گروه کنترل و پیگیری بود. در این پژوهش، شرکت کنندگان در یک کاربندی با سه گروه قرار گرفتند. گروه کنترل پرسشنامه استرس زناشویی را برای سنجش اثربخشی درمان تکمیل کردند. گروه دوم (گروه آزمایشی الف) تحت درمان با روش روان‌درمانی GABCT‌ به مدت 7 جلسه 80 دقیقه‌ای قرارگرفت. این گروه نیز پرسشنامه استرس زناشویی را تکمیل نمودند. گروه سوم (گروه آزمایشی ب) علاوه بر روش روان‌درمانی GABCT‌ و تکمیل پرسشنامه استرس زناشویی به منظور سنجش اثربخشی درمان، یکی از نزدیکترین افراد خانواده آن‌ها که می‌تواند حمایت خانوادگی وی را تامین کند، وارد جلسات گروهی مخصوص یکی از اعضای خانواده افراد بیمار شد. در این گروه بر آموزش و مشاوره روانی در خصوص جنبه‌های مختلف بیماری کرونر قلبی و توانبخشی این بیماران و نقش حمایت خانوادگی در بهبود وضعیت آنها تاکید شد. همچنین، مهمترین مسأله شرکت فرد حمایت‌گر در قرارداد درمانی و امضای قرارداد با درمانگر و بیمار در رابطه با ابعاد، اهمیت و نحوه حمایت خانوادگی برای عضو بیمار در خانواده بود.

جامعه، نمونه و روش نمونه‌گیری

جامعه آماری آن دسته از مردان متأهل دچار بیماری قلبی ـ عروقی شهر تهران بودند که توسط متخصصان معالج خود تشخیص CHD داشتند و به طور داوطلبانه به مراکز درمانی در سطح شهر تهران مراجعه می‌نمودند. داوطلبان شرکت در این پژوهش (59 نفر) به‌صورت تصادفی در دسترس انتخاب و به‌صورت تصادفی به سه گروه یعنی دو گروه آزمایشی و یک گروه کنترل گماشته شدند. دامنه سنی شرکت کنندگان 38 تا 61 سال با میانگین سنی 69/47 سال بود. از لحاظ عوامل درون گروهی، سه نمره پیش آزمون، پس آزمون و پی‌گیری وجود داشت. از لحاظ عوامل بین گروهی، گروه آزمایش تحت فعال سازی رفتاری ‌ـ قراردادی گروهی (گروه آزمایش اول) شامل 18 نفر (5/30%)، گروه آزمایش تحت فعال سازی رفتاری و قراردادی گروهی همراه با حمایت خانوادگی (گروه آزمایش دوم) شامل 20 نفر (9/33%) و گروه کنترل شامل 21 نفر(6/35%) بود. معیارهای ورود به مطالعه حاضر عبارت بودند از رضایت آگاهانه، عدم سوء مصرف مواد، عدم سایر بیماری‌های طبی به جز بیماری کرونری قلبی، عدم دریافت داروهای اعصاب و روان، عدم دریافت هرگونه مداخله‌ای نظیر یوگا، آرمیدگی و نیز عدم مشارکت در برنامه ارتقای سلامت روان نظیر مدیریت خشم طی یک سال گذشته تا زمان مطالعه.

روش اجرا

مطالعه توسط دو نفر کارشناس ارشد روان‌شناسی و یک نفر دکتری روان‌شناسی انجام گرفت. این مطالعه با توجه به رعایت اصول اخلاق پژوهشی، حفظ اسرار شرکت کنندگان و حمایت از حقوق آنان در مطالعه، اخذ رضایت آگاهانه، و توجه به رفاه شرکت کنندگان در تمامی مراحل مطالعه انجام گرفت. بیماران سه گروه دارو مصرف می‌کردند که از لحاظ نوع و دوز دارو، مدت و میزان مصرف همتاسازی شدند و تفاوت بارزی بین سه گروه وجود نداشت که بتواند بر نتایج مطالعه اثر بگذارد. پس از 7 هفته درمان خاتمه پیدا کرد و نیز بعد از 6 ماه پیگیری انجام شد. ساختار و محتوای جلسات درمانی GABCT‌ در جدول 1 ارائه شده است.

جدول 1. ساختار و محتوا جلسات درمانی GCBAT

ابزار

1- مقیاس استرس زناشویی استکهلم ـ تهران[19] (STMSS): فرم اصلی این مقیاس، مقیاس استرس زناشویی استکهلم (SMSS) است که توسط اورث گومر و همکاران (2000) برای پژوهش درباره زنان مبتلا به بیماری قلبی ساخته شد. در عین حال می‌توان از آن برای پژوهش درباره مردان و سایر اختلالات در حوزه روان‌شناسی سلامت و طب رفتاری نیز استفاده نمود. مقیاس اصلی دارای 17 سؤال است که به صورت صفر و یک نمره‌گذاری می‌شود. حداقل نمره این مقیاس صفر(0) و حداکثر نمره آن 27 است. هر چه نمره فرد در این مقیاس بالاتر باشد، استرس موجود در روابط او و همسرش بیشتر خواهد بود. همسانی درونی مقیاس(آلفای کرونباخ= 77/0) و اعتبار سازه آن را با استفاده از مقیاس‌های مرتبط، رضایت بخش بود (اورث گومر و همکاران، 2000).

بشارت و همکاران (1385) فرم ایرانی این مقیاس (مقیاس استرس زناشویی استکهلم _ تهران) را ترجمه و اعتباریابی کردند که دارای 16 گویه است که با پنج گزینه «بسیار زیاد»، «زیاد»، «متوسط»، «کم»، و «بسیار کم» به ترتیب برابر با 5، 4، 3، 2 و 1 نمره هر شرکت کننده را از 24 (حداقل) تا 120 (حداکثر) مشخص می‌نماید (دو مورد از سوال‌های این مقیاس پنج قسمتی است و در کل جمع سؤال‌ها به 24 می‌رسد). ضریب همبستگی بین نمره‌های مقیاس استرس زناشویی استکهلم ـ تهران برای نمونه دوم در دو نوبت با فاصله دو تا چهار هفته (36=n) به‌منظور سنجش پایائی بازآزمائی مقیاس برای میانگین کل استرس زناشوئی، 78/0 محاسبه شد که در سطح 001 /0=P معنی‌دار بود و حاکی از پایائی بازآزمائی مطلوب این مقیاس است (بشارت و همکاران،1385). برای سنجش همسانی درونی مقیاس استرس زناشویی استکهلم ـ تهران از ضریب آلفای کرونباخ در مورد نمره‌های آزمودنی‌های نمونه اول(60=n) استفاده شد و این ضریب برای مقیاس 91/0 بود که نشانگر همسانی درونی بالای این آزمون است (بشارت و همکاران، 1385). اعتبار همزمان فرم فارسی پرسشنامه مقیاس استرس زناشویی استکهلم ـ تهران با استفاده همزمان از پرسشنامه وضعیت زناشویی گلومبوک ـ راست و مقیاس افسردگی بک بررسی شد و نتایج همبستگی پیرسون در این موارد نشان داد که بین نمره استرس زناشویی شرکت کنندگان و نمره آنها در زمینه مشکلات زناشویی و افسردگی رابطه مثبت معنی‌دار (53/0 و 41/0) وجود دارد. این همبستگی‌ها در سطح 001/0=P معنی‌دار بودند. طبق نتایج مطالعه بشارت و همکاران(1385)، فرم فارسی مقیاس استرس زناشویی استکهلم ـ تهران از اعتبار کافی برخوردار است و پایائی و اعتبار لازم برای اجرا در پژوهش بر نمونه‌های ایرانی را داراست. با استناد به یافته‌های فعلیِِِِ فرم فارسی این مقیاس توسط بشارت و همکاران (1385)، می‌توان از این ابزار ارزشمند در پژوهش‌های مربوط به استرس‌ها و مشکلات زناشویی زوجین استفاده نمود. طبق نظر اورث گومر و همکاران (2000) این ابزار در مورد سایر بیماری‌های پزشکی نیز قابل استفاده خواهد بود و می‌توان از این ابزار برای پژوهش‌های اکتشافی در مورد گروه‌های مختلف بیماران، به‌خصوص کسانی که بیشتر از مشکلات پزشکی خاص رنج می‌برند، استفاده کرد.

2- پرسشنامه سنجش حمایت خانوادگی: در این مطالعه از پرسشنامه حمایت خانواده (FSQ) ارائه شده توسط ساراسون و همکاران[20] (1983) استفاده شد. این پرسشنامه دارای 6 سوال است که هر سوال دارای دو قسمت است. در قسمت اول هر سوال از شرکت کننده خواسته می‌شود تعداد افراد خانواده (که در شرایط بحران و هنگام تقاضای کمک خدمت ارائه می‌کنند) را از 1 نفر تا چند نفر مشخص کند. در قسمت دوم هر سوال میزان رضایت فرد را در یک طیف 6 گزینه‌ای لیکرتی (کاملا رضایت دارم= 6، نسبتا رضایت دارم=5، اندکی رضایت دارم=4، اندکی ناراضی‌ام= 3، نسبتا ناراضی‌ام=2، کاملا ناراضی‌ام =1) مورد سنجش قرار می‌دهد. حداکثر نمره‌ای که پاسخ دهنده در قسمت دوم پرسشنامه دریافت می‌کند 36 و حداقل نمره آن 6 است. ساراسون و همکاران (1983) پایایی این ابزار را روی 75 نفر زن و 81 نفر مرد از طریق آزمون مجدد برای قسمت اول سوالات 93/0r= و برای قسمت دوم یعنی سوالات 6 گزینه‌ای 92/0r= به‌دست آورده است. همچنین اشمیت[21] (2005) در یک جامعه بالینی از طریق آلفای کرونباخ ضریب همسانی درونی را برای قسمت اول سوالات 89/0 و برای قسمت دوم سوالات 6 گزینه‌ای 92/0 به‌دست آورده است.

3- پرسشنامه عوامل جمعیت شناختی: این پرسشنامه توسط پژوهشگران به‌منظور بررسی عوامل جمعیت شناختی نظیر جنسیت، سن، وضعیت اقتصادی و اجتماعی و سطح تحصیلات تهیه شد.

داده‌های حاصله از ابزارها به وسیله آماره‌های توصیفی (میانگین، انحراف استاندرد، درصد و فراوانی) و تحلیل واریانس آمیخته تجزیه و تحلیل گردید.

یافته‌ها

سن شرکت کنندگان در دامنه 38 تا 61 سال با میانگین سنی 69/47 سال بود. از لحاظ وضعیت اجتماعی ـ اقتصادی، 14 نفر (7/23%) در سطح بالا، 33 نفر (9/55%) در سطح متوسط و 12 نفر (3/20%) در سطح پایین بودند. از تعداد کل شرکت کنندگان، 11 نفر (6/18%) دارای تحصیلات سوم راهنمایی و پایین‌تر، 23 نفر (39%) دارای تحصیلات در سطح دیپلم متوسطه، 18 نفر(5/30%) دارای تحصیلات در سطح کارشناسی و 7 نفر (9/11%) دارای تحصیلات در سطح کارشناسی ارشد و بالاتر بودند. به‌علاوه، دامنه سنی ابتلاء شرکت کنندگان به بیماری کرونری قلبی 5 تا 12 سال با میانگین سنی 63/8 سال بود. در ابتدا، میانگین و انحراف استاندارد نمرات استرس زناشویی به تفکیک گروه و زمان اندازه گیری در جدول 2 ارائه شده است.

جدول 2. میانگین و انحراف استاندارد نمره استرس زناشویی در گروه‌های آزمایش و کنترل در سه بار اندازه گیری

در ابتدا، قبل از تجزیه و تحلیل واریانس آمیخته، آزمون‌های مربوط به رعایت پیش فرض‌های این تحلیل آماری بررسی شد. نتایج آزمون لوین جهت بررسی فرض‌های همگنی واریانس و نیز تحلیل واریانس یک‌طرفه جهت همگنی رگرسیون (همگنی شیب) برای متغیر استرس زناشویی نشان داد که در آزمون لوین مفروضه همگنی واریانس‌ها با مقدار 52/0=F و 05/0P> معنادار نشده است و بنابراین فرض همگنی واریانس‌ها برای این متغیر برقرار است. همچنین، نتایج تحلیل واریانس یک‌طرفه جهت بررسی فرض همگنی شیب‌های رگرسیون با مقدار 37/2=F و 05/0P> روابط معناداری را نشان نمی‌دهد. بنابراین، مفروضه همگنی شیب‌های رگرسیون نیز برای این متغیر وجود دارد. با توجه به یافته‌های فوق به‌منظور بررسی اثر درمان فعال سازی رفتاری ـ قراردادی گروهی و درمان فعال سازی رفتاری- قراردادی گروهی همراه با حمایت خانوادگی در کاهش استرس زناشویی، آزمون تجزیه و تحلیل واریانس آمیخته 3 در 3 استفاده شد (عامل گروه با سه سطح درمان فعال سازی رفتاری ـ قراردادی گروهی، درمان فعال سازی رفتاری ـ قراردادی گروهی همراه با حمایت خانوادگی و کنترل و عامل زمان با سه سطح پیش آزمون، پس آزمون و پیگیری). در جدول 3 نتایج آزمون تجزیه و تحلیل واریانس آمیخته به منظور بررسی تاثیر عامل بین گروه و درون گروهی زمان بر نمرات استرس زناشویی ارائه شده است.

جدول 3. نتایج تجزیه و تحلیل واریانس آمیخته در بررسی تاثیر عامل بین گروهی و درون گروهی زمان بر نمرات استرس زناشویی

با توجه به جدول (3) تاثیر گروه بر نمرات استرس زناشویی معنی‌دار است ](002/0> P،27/7= (56 و2).[F تاثیر عامل زمان برنمرات استرس زناشویی معنی‌دار است ](001/0>P ،639/157= (112و2) [F. بنابراین، می‌توان نتیجه گرفت که بین نمرات استرس زناشویی در سه مرحله پیش آزمون، پس آزمون و پی‌گیری صرف نظر از گروه تفاوت وجود دارد. همچنین اثر تعامل بین گروه و زمان نیز معنی‌دار است (001/0>P ،89/36= (112 و4) [F. بنابراین می‌توان نتیجه گرفت که اثر گروه با توجه به سطوح زمان اندازه گیری متفاوت است. به‌منظور بررسی نحوه تعامل بین گروه و زمان اندازه‌گیری بر نمرات استرس زناشویی با ثابت نگهداشتن عامل زمان، میانگین استرس زناشویی گروه‌ها در هر یک از مراحل اندازه گیری با استفاده از آزمون تعقیبی بن فرنی مورد مقایسه قرار گرفت (جدول 4).

جدول 4: آزمون بن فرنی در بررسی نحوه تعامل بین گروه و زمان اندازه گیری بر نمرات استرس زناشویی